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2025年医疗领域专项整治科室自查自纠报告

2025年医疗领域专项整治工作开展以来，我院严格按照国家卫生健康委《关于开展医疗领域突出问题专项整治的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）及省、市卫健委相关要求，以“强规范、促廉洁、提质量”为目标，组织全院28个临床科室、12个医技科室及职能部门开展全覆盖自查自纠。现将本科室（注：此处可根据实际科室名称替换）自查情况、问题分析及整改落实情况汇报如下：

一、自查工作组织与实施情况

本科室高度重视专项整治工作，第一时间召开科务会传达上级文件精神，成立由科主任任组长、护士长及医疗质量小组成员为组员的专项整治工作小组，制定《XX科室专项整治自查清单》，涵盖诊疗规范、合理用药、收费管理、耗材使用、行风建设5大板块23项具体内容。通过“科室自查+院级督查+第三方病历质控”三级联动模式，重点排查2023年1月至2025年6月期间的诊疗行为、收费记录及医患互动情况。累计调取门诊病历4267份、住院病历1235份，抽查处方3892张，核对收费明细568份，访谈医护人员27人次、患者及家属43人次，确保自查无死角、数据可溯源。

二、突出问题梳理与原因分析

经全面排查，本科室在专项整治中发现以下5类12项问题，具体表现及原因分析如下：

（一）诊疗行为规范性不足

1.部分检查项目开具合理性待提升：抽查住院病历发现，12份病历存在“胸部CT平扫”与“胸部X线”重复检查情况，占抽查病历的0.97%。典型案例：2025年3月某肺炎患者入院3天内先后进行胸部X线（入院当日）、胸部CT平扫（入院第2日）及胸部CT增强（入院第4日），其中胸部X线与平扫间隔仅24小时，且无病程记录说明重复检查必要性。分析原因为低年资医师对检查项目分级评估意识薄弱，未严格遵循“能无创不有创、能单项不多项”原则，过度依赖辅助检查替代临床查体。

2.多学科会诊（MDT）执行率偏低：2023年1月至2025年6月，本科室收治复杂病例中仅38%启动MDT，低于医院要求的50%目标。典型案例：2025年5月1例合并糖尿病、冠心病的肿瘤患者，因未及时组织内分泌科、心内科会诊，导致围手术期血糖控制不佳，延长住院时间4天。主要原因是科室对MDT制度宣传不到位，部分医师存在“本科室能解决”的惯性思维，缺乏跨学科协作主动性。

（二）合理用药存在薄弱环节

1.抗菌药物使用强度超标：2025年1-6月本科室抗菌药物使用强度（AUD）为48.2DDD，超出医院控制目标（40DDD）。具体表现为：Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例为32%（国家要求≤30%），且术后用药时间超过24小时的占比达15%；呼吸科门诊患者中，病毒性上呼吸道感染使用抗菌药物的比例为18%（规范要求≤5%）。典型案例：2025年4月某上呼吸道感染患者（咽拭子检测示病毒感染），首诊医师开具头孢克肟5天量，未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。原因分析：部分医师对抗菌药物分级管理掌握不牢，存在“经验性用药”习惯；临床药师参与查房频次不足（每月仅2次），用药干预力度弱。

2.辅助用药占比偏高：2025年上半年本科室辅助用药占药品总费用的12.3%，虽较2023年（15.6%）下降，但仍高于医院目标（10%）。主要涉及中药注射剂、神经营养类药物，如某脑梗死患者住院期间同时使用奥拉西坦、胞磷胆碱钠、血栓通3种辅助药物，无明确联合用药依据。问题根源在于科室未建立辅助用药动态监控目录，医师对“能不用尽量不用”的原则贯彻不彻底，存在“预防式用药”心理。

（三）医疗收费管理存在漏洞

1.部分项目收费与实际操作不符：抽查568份收费明细发现，3份存在“静脉注射”项目按“静脉高营养治疗”收费问题，涉及金额216元；2份手术记录中“局部麻醉”实际为“神经阻滞麻醉”，但未按标准调整收费。典型案例：2025年2月某门诊小手术患者，医师开具“局部麻醉”（收费50元），但实际操作中使用神经刺激仪引导神经阻滞（应收150元），未及时变更收费项目。主要原因是收费员与临床医师沟通不畅，部分低年资医师对《医疗服务价格项目规范》掌握不精准，未在病历中详细记录操作方式。

2.重复收取材料费用：2023年12月某骨折内固定手术患者，收费明细中“接骨板”与“螺钉”分别计费，但根据《XX省医疗服务价格》规定，内固定系统（含接骨板、螺钉）应按套收费。经核查，该问题因科室耗材管理系统与收费系统未完全对接，护士在录入耗材时未勾选“组合包”选项，导致拆分收费。

（四）高值医用耗材使用不规范

1.耗材使用与病情匹配度不足：抽查2025年1-6月高值耗材使用记录（共187例），发现5例存在“大耗材小用”情况。如某桡骨远端骨折患者，医师选择使用锁定加压接骨板（价格3800元），而根据《骨科内固定耗材选择指南》，普通接骨板（价格120