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癫痫发作后吸入性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李XX，女性，58岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日因“癫痫发作后咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。患者身份证号：XXXXXX196X0X0XXXXX，联系电话：XXXXXXX，户籍地址：XX省XX市XX区XX路XX号，入院时由家属陪同，家属对患者病情知晓且配合治疗护理。

（二）主诉与现病史

患者3天前在家中与家属发生争执后，突然出现癫痫大发作，表现为意识丧失、双眼上翻、四肢强直抽搐、口吐白沫，发作过程中伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物（约100ml，食物残渣），发作持续约5分钟后自行缓解。发作后患者意识模糊，逐渐出现咳嗽症状，起初为阵发性干咳，随后咳出白色黏痰，量约50-80ml/日，痰液黏稠不易咳出，无咯血、胸痛症状。发作当天下午患者出现发热，体温最高达39.2℃，无寒战、盗汗，家属自行给予“布洛芬缓释胶囊0.3g口服”，体温可暂时降至37.8℃，但咳嗽症状无缓解，且发热反复。2天前患者咳嗽加重，偶有喘息，活动后明显，夜间因咳嗽影响睡眠，为进一步诊治前往我院急诊。

急诊完善相关检查：血常规示白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞百分比87.5%，淋巴细胞百分比10.2%，C反应蛋白（CRP）65mg/L；胸部X线片示“双肺下叶斑片状模糊影，考虑炎症改变”；血氧饱和度（未吸氧状态）91%。急诊以“吸入性肺炎、癫痫持续状态后”收入呼吸内科病房。患者自发病以来，精神差，嗜睡，进食量较平时减少约1/3，大小便正常，近3天体重无明显变化（入院时体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2）。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有癫痫病史10年，确诊后长期规律服用“丙戊酸钠缓释片0.5g口服，每日2次”，近1年未定期复查脑电图及丙戊酸钠血药浓度，期间癫痫发作频率约1-2次/年，均为大发作，发作诱因多为情绪波动、睡眠不足。否认高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史；否认慢性支气管炎、支气管扩张等呼吸系统疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；已婚，育有1子，子女及配偶体健。

家族史：否认家族性遗传疾病史（如癫痫、遗传性肺病等）。

（四）入院身体评估

生命体征：体温38.8℃，脉搏103次/分，呼吸25次/分，血压136/84mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。

意识与精神状态：嗜睡，呼之能应，回答问题语速缓慢、表述欠清晰，时间定向力准确，地点、人物定向力基本正常，GCS评分13分（睁眼3分，语言回答4分，肢体活动6分）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，无脱水征象；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，无异常分泌物；颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节，颈部血管未闻及杂音。

胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，呼吸节律规整；双肺下叶语颤增强，叩诊呈浊音，双肺下叶可闻及中量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；无腹部包块。

四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；双下肢无水肿；生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（五）辅助检查结果

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比9.8%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板235×10?/L（参考值100-300×10?/L），CRP72mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

血气分析（入院当日，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）68mmHg（参考值80-100mmHg），动脉