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阿尔茨海默病合并吞咽困难患者的个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某某

性别：女

年龄：72岁

婚姻状况：已婚（配偶健在，共同居住）

文化程度：小学

入院时间：2024年5月12日

入院科室：神经内科康复病房

主诉：“记忆力进行性下降5年，进食呛咳2个月，体重下降5kg”

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现记忆力下降，初期表现为“经常忘记刚放好的物品位置、反复询问同一问题”，家属未重视；3年前症状加重，出现“出门后找不到回家的路、无法辨认熟悉的亲友”，于当地医院就诊，头颅MRI示“双侧额颞叶脑萎缩”，MMSE（简易精神状态检查表）评分22分，诊断为“阿尔茨海默病（轻度）”，予“多奈哌齐5mgqd”口服，症状控制尚可。2个月前患者进食时出现呛咳，初期仅在喝稀粥、喝水时明显，后逐渐加重，进食固体食物（如馒头、米饭）时也出现“咀嚼缓慢、食物滞留口腔”，偶有“进食后咳嗽、咳痰（白色黏液痰）”，无发热、呼吸困难；家属自行调整饮食为“软烂面条、菜泥”，但患者仍频繁呛咳，近1个月体重从48kg降至43kg，为进一步治疗收入院。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高158cm，体重43kg，BMI17.2kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2，提示中度营养不良）；意识清楚，认知障碍（定向力差，不能准确回答“现在是哪年、住在哪家医院”，能辨认配偶，不能辨认子女），MMSE评分18分（中度认知障碍，正常≥27分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；口角无歪斜，伸舌居中，舌肌无萎缩，但舌体运动协调性差（不能准确将舌头伸到口角外侧）；咽反射减弱（棉签刺激咽后壁时，吞咽动作延迟约3秒）；四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出；肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

（三）既往史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；无药物过敏史；无手术、外伤史；预防接种史随当地计划。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（2024-05-12）：血红蛋白105g/L（正常范围115-150g/L，轻度降低），红细胞压积32.5%（正常35%-45%），白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50%-70%）；血清生化（2024-05-12）：白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L，提示近期营养摄入不足），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），血糖5.3mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质均正常；甲状腺功能：促甲状腺激素、游离T3、游离T4均正常（排除甲状腺功能异常导致的吞咽障碍）。

吞咽功能评估：（1）洼田饮水试验（2024-05-12）：患者取坐位，饮用30ml温开水，表现为“分5次吞咽，吞咽过程中出现2次呛咳，部分水从口角流出”，评定为IV级（IV级：频繁呛咳，不能全部咽下；正常为I级）；（2）反复唾液吞咽试验（2024-05-12）：患者取坐位，指导其“反复做吞咽动作”，30秒内完成2次吞咽，吞咽间隔时间约12秒，评定为阳性（正常：30秒内完成≥3次，阴性）；（3）进食功能评估（2024-05-13）：给予半流质食物（稠厚米糊）50ml，患者进食时间35分钟，期间出现1次呛咳，食物残留于舌面及颊部内侧，需家属协助清理；给予固体食物（软面包小块）10g，患者咀嚼动作不协调，3分钟未咽下，出现呛咳，终止试验。

影像学检查：头颅CT（2024-05-12）：双侧额颞叶脑沟增宽、脑回变浅，脑室系统轻度扩张，脑实质未见明显出血及梗死灶，符合阿尔茨海默病脑萎缩表现；胸部X线片（2024-05-12）：双肺野清晰，肺门结构正常，心影大小形态正常，未见胸腔积液及肺部感染征象。

其他评估：营养风险筛查（NRS-2002）：评分4分（疾病严重程度2分+营养状态受损2分），提示存在高营养风险；焦虑抑郁评估（GDS-15）：评分8分（轻度抑郁，正常≤5分），患者表现为“进食时情绪烦躁，拒绝配合喂食，偶尔哭泣”。

二、护理问题与诊断

（一）吞咽功能障碍

相关因素：阿尔茨海默病导致的认知障碍（影响吞咽动作的协调性）、脑萎缩致吞咽中枢及吞咽肌群（舌肌、咽肌）