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脑梗死合并消化道出血的护理查房的

病例汇报

患者张某，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”于2023年10月15日10:00收入神经内科。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），否认消化性溃疡、肝炎等病史。入院前6小时晨起时无诱因出现左侧肢体无力（左上肢不能持物，左下肢行走拖曳），伴言语含糊，无头痛、呕吐，无意识障碍，家属发现后立即送医。急诊查头颅CT未见出血灶，诊断为“急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）”，NIHSS评分6分（意识1分，凝视1分，左侧面瘫痉挛1分，左上肢肌力2级1分，左下肢肌力3级1分，语言1分）。入院后予阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，总量54mg，首剂10%静推，余90%静滴），溶栓过程顺利，无出血倾向。溶栓后24小时启动抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），同时予依达拉奉改善脑代谢、丁苯酞保护线粒体、氨氯地平控制血压（目标140/90mmHg以下）、二甲双胍联合胰岛素控制血糖（目标空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）。

10月18日02:00，患者主诉“上腹部隐痛”，伴恶心，随后呕吐咖啡样胃内容物约200ml，排黑色稀便1次（约150g），无头晕、冷汗。查体：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP98/60mmHg（基础血压130/80mmHg）；意识清楚（嗜睡状态，呼之能应），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm，对光反射灵敏），左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级（较前无明显变化）；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃（8次/分）。急查血常规：Hb92g/L（入院时135g/L），PLT180×10?/L；便潜血（+++）；凝血功能：PT14.2s（正常11-14s），INR1.1；D-二聚体0.5mg/L；血生化：ALT25U/L，AST30U/L，白蛋白32g/L（入院时38g/L），BUN8.5mmol/L（正常2.5-7.1mmol/L），Cr78μmol/L；急诊胃镜提示“胃窦部多发糜烂出血灶（ForrestⅡb级）”。结合病史，诊断为“急性脑梗死合并急性非静脉曲张性上消化道出血（AUGIB）”。

立即停用阿司匹林、氯吡格雷，予禁食、胃肠减压（引出淡红色胃液约50ml），静脉输注奥美拉唑80mg首剂后以8mg/h维持泵入，生长抑素6mg持续静滴（维持24小时）；补液扩容（平衡盐溶液1000ml+羟乙基淀粉500ml），复查Hb85g/L，予输注悬浮红细胞2U；监测生命体征（每30分钟1次），动态观察呕血、黑便情况（10月18日02:00-12:00未再呕血，解黑便1次约100g）。10月18日14:00血压110/70mmHg，P88次/分，肠鸣音5次/分，复查Hb95g/L，BUN7.2mmol/L，病情暂稳。

护理评估

1.神经系统评估：意识状态（嗜睡→清醒，呼之能应，问答切题），GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧中枢性面舌瘫（鼓腮漏气，伸舌左偏）；左侧肢体肌力2级（上肢近端抬离床面，远端不能持物；下肢可平移但不能抬离床面），肌张力减低；右侧肢体肌力5级，肌张力正常；腱反射（左上肢++，左下肢++，右侧+++）；病理征（左侧巴宾斯基征阳性，右侧阴性）；吞咽功能（洼田饮水试验3级：5秒内分2次喝完，有呛咳）；认知功能（MMSE评分22分，存在轻度记忆、计算障碍）。

2.消化系统评估：上腹部轻压痛（无反跳痛、肌紧张），肠鸣音5-8次/分（出血活动期活跃，稳定后减弱）；呕血（咖啡样，量200ml，已停止）；黑便（稀便，共2次，总量250g，颜色由黑转褐）；胃管引流液（淡红色→淡咖啡色→清亮，10月18日12:00后无血性液引出）；胃镜提示胃窦糜烂出血（已予内镜下喷洒凝血酶处理）。

3.循环系统评估：血压波动（最低98/60mmHg→110/70mmHg），心率102→88次/分（窦性心律）；尿量（每小时≥30ml，24小时尿量1500ml）；皮肤黏膜（无苍白、湿冷，甲床毛细血管再充盈时间2秒）；中心静脉压（CVP）8cmH?O（正常5-12cmH?O）。

4.营养状况评估：身高170cm，体重65kg（BMI22.5kg/m2，正常范围）；白蛋白32g/L（偏低），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）；血清转铁蛋白2.0g/L（正常2.0-4.0g/L）；近期体重无明显下降（入院前1月体重稳定）；经口进食能力（因吞咽障碍，入院后予鼻饲流质，出血期禁食）。