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剖宫产手术护理查房

患者张某某，女，30岁，G2P0，因“停经39+2周，瘢痕子宫，要求剖宫产终止妊娠”于2023年10月12日10:00收入产科病房。患者既往体健，5年前因“胎儿窘迫”于外院行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好。本次妊娠早中期产检无异常，孕24周OGTT正常，孕30周B超提示胎盘位于子宫前壁，距宫颈内口＞7cm，无前置胎盘征象；孕37周超声提示子宫下段肌层厚度约2.8mm。入院时生命体征平稳：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，宫高34cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心142次/分，无规律宫缩，宫颈Bishop评分4分。入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查无异常，胸部CT（孕妇铅防护下）未见肺部感染征象。经产科团队评估，患者瘢痕子宫且宫颈条件不成熟，无阴道试产指征，与患者及家属充分沟通后，于10月13日8:30在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术由王某某主任医师主刀，术中娩出一活男婴，体重3500g，Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分），5分钟10分，胎盘胎膜娩出完整，子宫下段原瘢痕处肌层菲薄（约1.5mm），未见穿透，予常规缝合子宫切口，术中出血约200ml，输注晶体液1000ml，未输血，术后安返病房。

术后护理评估（术后6小时）

1.生命体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP115/70mmHg，SPO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

2.切口与引流：腹部切口为横切口，长度约10cm，敷料干燥无渗血渗液，腹带加压包扎妥善；未置腹腔引流管。

3.宫缩与恶露：宫底脐下1指，质硬，轮廓清晰；阴道恶露为血性，量约50ml，无血块及异味。

4.疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉切口及宫缩痛，评分5分（静息时3分，翻身时5分）。

5.排尿与活动：术后留置导尿管通畅，尿液清亮，尿量约300ml；双下肢肌力5级，可自主屈伸，足背动脉搏动有力。

6.哺乳与心理：新生儿已早接触30分钟，患者尝试哺乳但未成功含接，主诉“乳头内陷，宝宝吸不住”；情绪稍焦虑，担心切口愈合及哺乳问题，睡眠浅。

7.并发症风险评估：Caprini血栓风险评分5分（高危），手术时间＞30分钟、年龄＞30岁、既往剖宫产史为主要危险因素；切口感染风险评估（NNIS）0分（清洁手术，无感染高危因素）。

主要护理问题及措施

问题1：急性疼痛（与手术创伤、宫缩有关）

-目标：术后24小时内NRS评分≤3分，患者能耐受日常活动。

-措施：

（1）药物镇痛：术后6小时予地佐辛5mg静脉注射（间隔6小时可重复），联合口服对乙酰氨基酚0.5g（每8小时1次），观察镇痛效果及不良反应（如恶心、头晕）。

（2）非药物干预：指导患者取半卧位（床头抬高15°-30°），减少腹部张力；切口处予盐袋加压6小时（已执行），缓解渗血及疼痛；播放轻音乐分散注意力，家属协助轻拍背部安抚。

（3）动态评估：每2小时评估疼痛评分，记录用药时间及效果，若评分＞4分及时联系医生调整方案。

问题2：潜在并发症：产后出血

-目标：术后24小时内阴道出血量＜500ml，宫底位置正常，宫缩良好。

-措施：

（1）宫缩监测：每30分钟按摩宫底1次（至术后2小时），之后每2小时1次，观察宫底高度（正常每小时下降1-2cm）、硬度及轮廓，记录恶露量（使用称重法：1g≈1ml）。

（2）出血预警：若出现宫底上升、质软、恶露＞100ml/小时或总量＞400ml，立即报告医生，遵医嘱予缩宫素20U静脉滴注（维持），必要时卡前列素氨丁三醇250μg肌注。

（3）实验室监测：术后12小时复查血常规（重点关注HGB、HCT），若HGB较术前下降＞20g/L，警惕隐匿性出血。

问题3：潜在并发症：下肢深静脉血栓（DVT）

-目标：术后72小时内无DVT临床表现（下肢肿胀、疼痛、皮温升高），双下肢周径差＜2cm。

-措施：

（1）物理预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），双下肢同时治疗，每次30分钟，每日3次；指导踝泵运动（背伸-跖屈-内翻-外翻，每组10次，每小时1组）。

（2）药物预防：术后12小时予低分子肝素钠4000IU皮下注射（避开切口2cm），观察注射部位有无瘀斑，监测D-二聚体（术后24小时、72小时复查）。

（3）风险教育：告知患者避免长时间屈膝、交叉腿，穿弹力袜（膝长型，压力梯度20-30mmHg），下床活动时有人搀扶。

问题4：母乳喂养无效（与乳头内陷、哺乳技巧不足有关）

-目标：术后24小时内建立有效哺乳，新生儿每