急性冠脉综合征(ACS)评估表.docxVIP

急性冠脉综合征(ACS)评估表

一、病史采集

（一）现病史

1.起病情况：记录症状首发时间（精确到分钟），是否在静息状态、活动中、情绪激动或饱餐后发生，起病急骤程度（如突发压榨感vs逐渐加重的闷痛）。

2.疼痛特征：

-部位：是否为胸骨后、心前区，有无向左肩/左臂（尤其尺侧）、下颌、颈部、背部或上腹部放射；是否存在游走性疼痛或局限性压痛。

-性质：描述为压榨性、紧缩感、烧灼感、闷痛、刀割样或撕裂样（需警惕主动脉夹层）；是否伴濒死感。

-持续时间：首次发作持续时长（如20分钟），是否呈持续性或阵发性（发作频率与间隔），含服硝酸甘油后缓解时间（3-5分钟vs无效）。

-程度：采用数字评分法（NRS）评估（0-10分，10分为无法忍受），是否影响日常活动或需卧床。

3.伴随症状：是否伴呼吸困难（静息/活动后）、端坐呼吸；恶心、呕吐（是否为喷射性）；冷汗或皮肤湿冷；心悸（是否自觉心跳不齐）；头晕、黑矇或晕厥（持续时间及恢复情况）；烦躁不安或恐惧感。

4.缓解与加重因素：静息、含服硝酸甘油（剂量、次数）、体位改变（如前倾坐位）是否缓解；活动、深呼吸、咳嗽是否加重。

5.治疗经过：发病后是否服用阿司匹林、硝酸甘油等药物（剂量、时间、效果），是否接受过急救措施（如心肺复苏）。

（二）既往史

1.冠心病危险因素：记录高血压（病程、最高血压、用药控制情况）、糖尿病（类型、血糖控制目标值、糖化血红蛋白水平）、高脂血症（LDL-C基线值、是否服用他汀类药物）、吸烟史（包年数、戒烟时间）、肥胖（BMI≥28kg/m2、腰围男性≥90cm/女性≥85cm）。

2.心血管疾病史：是否有心肌梗死（部位、时间、治疗方式）、PCI/CABG史（支架类型、桥血管情况）、心绞痛（类型：稳定型/不稳定型，发作频率）、心律失常（房颤、室速等，是否植入ICD）。

3.其他系统疾病：慢性肾病（eGFR分期）、慢性阻塞性肺疾病（肺功能分级）、脑血管病（脑梗死/脑出血病史）、消化性溃疡（近期是否有黑便/呕血）、甲状腺疾病（甲亢/甲减控制情况）。

4.药物过敏史：明确青霉素、造影剂、抗血小板药物（如氯吡格雷）等过敏史及反应（皮疹、喉头水肿、过敏性休克）。

（三）个人史

1.生活方式：吸烟（每日支数、开始年龄）、饮酒（类型、量/周）、饮食（高脂/高盐/高糖摄入频率）、运动（每周运动频率、强度）、睡眠（每日睡眠时间、是否存在睡眠呼吸暂停）。

2.心理状态：近期是否有重大应激事件（工作压力、亲人离世），是否合并焦虑/抑郁（PHQ-9/GAD-7评分）。

（四）家族史

一级亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有早发冠心病（男性55岁、女性65岁）、心肌梗死或心源性猝死病史。

二、症状评估

（一）胸痛核心特征

需重点区分典型心绞痛与非心源性胸痛：典型ACS胸痛通常为胸骨后压榨感，向左臂放射，持续20分钟，休息或硝酸甘油缓解不明显；非典型症状可能表现为上腹痛、牙痛或仅为胸闷。

（二）伴随症状分析

1.呼吸困难：若伴端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，提示急性左心衰竭；若为突发胸痛+呼吸困难+咯血，需警惕肺栓塞。

2.恶心呕吐：下壁心肌梗死常因迷走神经兴奋导致胃肠道症状，需与急性胃肠炎鉴别。

3.出汗：冷汗（皮肤湿冷）多见于ACS，与交感神经激活相关；潮热汗出需考虑更年期综合征。

（三）特殊人群症状

1.糖尿病患者：约30%表现为“无痛性心肌缺血”，仅感乏力、恶心或呼吸困难。

2.老年患者：可能以意识障碍、晕厥或急性心衰为首发表现，胸痛症状不典型。

3.女性患者：更易出现上腹不适、肩背痛、乏力等非特异性症状，易被误诊。

4.慢性肾病患者：因贫血、代谢性酸中毒可能掩盖胸痛，需结合心肌损伤标志物动态变化判断。

三、体格检查

（一）生命体征

1.血压：双侧上肢血压差值20mmHg提示主动脉夹层；低血压（SBP90mmHg）可能为心源性休克或右室梗死（右室梗死常伴颈静脉怒张）。

2.心率：心动过缓（50次/分）见于下壁心梗（右冠脉受累致窦房结缺血）；心动过速（100次/分）可能为心衰、休克或房颤。

3.呼吸频率：24次/分提示心衰或肺栓塞；Kussmaul呼吸（深大呼吸）见于代谢性酸中毒（如肾衰）。

4.体温：发病24-48小时后低热（38.5℃）为吸收热，持续高热需考虑感染（如肺炎、心包炎）。

5.血氧饱和度：90%提示肺淤血（心衰）或肺栓塞。

（二）一般状态

1.意识：嗜睡/昏迷提示心源性休克或脑灌注不足。

2.面容：痛苦面容（双手抓握胸部）多见于典型心绞痛；