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陪护治疗知情同意书

患者基本信息

患者姓名：________（以下简称“患者”）

性别：________

年龄：________岁

病案号：________

科别：________科

床号：________

诊断：________（经治医师确认的当前主要诊断及合并症）

一、陪护治疗的定义与目的

本文件所指“陪护治疗”，是在经治医师、护士（以下简称“医护人员”）的专业指导下，由具备基础护理能力且通过医疗机构培训的陪护人员（以下简称“陪护人员”），为患者提供非医疗性照护服务的辅助治疗形式。其核心目的为：

1.协助患者完成日常生活照护（如进食、清洁、移动等），降低因生活自理能力不足引发的并发症风险；

2.实时监测患者非病理性体征变化（如情绪波动、体位异常、如厕安全等），及时向医护人员反馈异常情况；

3.配合医疗团队完成治疗衔接（如检查前准备、康复训练辅助等），提升整体诊疗效率；

4.缓解患者因住院环境陌生、治疗压力导致的心理焦虑，提供必要的情感支持。

二、陪护人员的职责与权利

（一）职责

陪护人员需严格遵守医疗机构管理制度及本同意书约定，履行以下具体义务：

1.生活照护义务：根据患者病情及医护人员指导，协助完成进食（包括鼻饲患者的喂食操作）、口腔清洁、皮肤护理（含压疮高危患者的定时翻身）、如厕（包括使用便器、移动至卫生间的全程搀扶）、衣物更换等基础生活护理，确保操作符合卫生规范；

2.安全监护义务：24小时全程陪同患者（如厕、检查等离开病房场景需寸步不离），重点防范跌倒、坠床、误吸、自伤（如拔管、抓挠伤口）等意外事件；对躁动、意识模糊、肢体活动障碍患者，需使用约束带（需经医护人员评估并签署知情同意）时配合固定，同时每30分钟观察约束部位血液循环；

3.信息传递义务：实时观察患者非病理性表现（如睡眠质量、进食量变化、情绪低落时长等），每2小时向责任护士口头汇报一次；发现患者出现呼吸急促、面色苍白、异常哭闹等异常情况时，需立即呼叫医护人员并同步现场情况；

4.治疗配合义务：协助患者完成检查前准备（如空腹确认、物品携带）、术后康复训练（如肢体被动活动、下床行走辅助）、特殊治疗配合（如放疗定位时的体位维持），但不得替代医护人员执行注射、换药、管道护理等医疗操作；

5.环境维护义务：保持患者床位及周边区域整洁（如整理床单、清理食物残渣），协助维护病房公共秩序（如提醒探视人员遵守时间限制、避免大声喧哗）。

（二）权利

陪护人员在履行职责过程中享有以下权利：

1.有权要求患者及家属如实告知患者过敏史、精神疾病史、特殊习惯（如夜间需开灯）等影响照护的关键信息；

2.有权拒绝执行超出陪护范围的指令（如要求替代护士进行静脉穿刺、私自调整输液速度等）；

3.有权在患者或家属存在侮辱、殴打等侵害行为时，向医疗机构安全部门或公安机关寻求保护；

4.有权根据患者病情变化（如突发意识丧失需紧急抢救），直接联系责任护士或值班医生，无需经患者家属中转。

三、患者及家属的权利与义务

（一）权利

1.有权要求医疗机构提供陪护人员的培训证明（含基础护理操作、应急处置、传染病防护等培训内容及考核记录）及身份信息（姓名、身份证号、联系方式），并可通过医疗机构官方渠道验证；

2.有权全程监督陪护人员的照护行为，对服务态度恶劣、操作不规范等问题，可向病房护士长提出更换申请（医疗机构将在2小时内响应并协调替代人员）；

3.有权拒绝陪护人员提出的非照护需求（如代买私人用品、处理家庭事务等）；

4.有权在患者病情稳定、生活自理能力恢复后，向经治医师申请终止陪护治疗（需经医师评估并签署确认）。

（二）义务

1.需如实向医护人员及陪护人员告知患者的完整病史（包括但不限于精神疾病史、暴力倾向史、药物依赖史）、过敏信息（如食物、药物）、日常生活习惯（如睡眠时长、饮食偏好），因隐瞒导致的照护风险由患者及家属自行承担；

2.需配合医疗机构对陪护人员的管理要求（如佩戴工牌、遵守探视时间、禁止携带非必要物品进入病房），不得教唆或强迫陪护人员从事违规操作；

3.需尊重陪护人员的人格与劳动，不得实施辱骂、体罚等行为；如对陪护服务有异议，应通过医疗机构指定渠道（如护士长接待日、意见箱）反映，不得采取堵门、吵闹等干扰医疗秩序的方式；

4.需承担因家属自行委托非医疗机构认证陪护人员（如亲友）导致的意外责任（如患者跌倒、误吸等），医疗机构不对此类情况承担照护过失责任。

四、治疗过程中的风险告知

尽管陪护人员将严格履行照护职责，医疗团队也会提供专业指导，但受限于以下客观因素，仍可能出现无法完全避免的