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急诊留观病例书写范文

患者张XX，女性，56岁，已婚，退休教师，汉族，籍贯XX省XX市，现居住于XX市XX区XX小区，于2023年10月15日19:30由120送入急诊留观室。患者家属代诉病史，意识清晰，对答切题，陈述可靠。

一、主诉

反复上腹痛伴呕吐12小时，加重2小时。

二、现病史

患者于今日7:00无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，程度中等，无放射痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，量约200ml/次，呕吐后腹痛无缓解。8:30于社区卫生服务中心就诊，查血常规示白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞85%，予“山莨菪碱10mg肌注、奥美拉唑40mg静滴”治疗，腹痛稍缓解，但仍间断发作。17:00起腹痛加重，呈绞痛，伴畏寒（未测体温）、乏力，无腹泻、黑便，无胸痛、胸闷，无皮肤黄染，无尿频尿急尿痛。19:00在家属陪同下至我院急诊，急诊查腹部立位平片未见膈下游离气体及液平，血淀粉酶120U/L（参考值0-125U/L），脂肪酶150U/L（参考值0-60U/L），心电图示窦性心律，ST-T无明显异常。为进一步观察治疗，收入留观室。

自发病以来，患者精神差，未进食，小便正常，未解大便，体重无明显变化。

三、既往史

“高血压病”5年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”3年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，否认其他手术及外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居本地，无疫区居住史；退休前为教师，工作环境无粉尘、毒物接触；否认吸烟史，偶饮少量葡萄酒（每月1-2次）；饮食规律，喜食辛辣，近期无暴饮暴食；作息规律，每日睡眠6-7小时。

五、婚育史

25岁结婚，配偶体健；育1子，体健；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

六、家族史

父亲已故（死因“脑梗死”），母亲健在（“高血压病”）；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查

T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规（2023-10-1519:15）：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞90%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L。

2.血生化（2023-10-1519:20）：葡萄糖7.8mmol/L（空腹），钾3.4mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。

3.血淀粉酶120U/L，脂肪酶150U/L（参考值0-60U/L）。

4.腹部立位平片（2023-10-1519:00）：未见膈下游离气体及液平，肠管无扩张。

5.腹部超声（2023-10-1519:35）：肝实质回声均匀，胆总管内径6mm，未见结石；胰腺形态饱满，回声稍减低，主胰管不扩张；脾、双肾未见明显异常；腹腔未见游离积液。

6.心电图（2023-10-1519:10）：窦性心律，心率96次/分，ST-T无明显异常。

九、初步诊断

1.急性胰腺炎（轻型？）

2.高血压病2级（中危）

3.2型糖尿病

4.低钾血症

十、诊疗计划

1.一般治疗：暂禁食水，持续心电监护（监测T、P、R、BP、SpO?），记24小时出入量。

2.补液支持：0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g（浓度≤0.3%）静滴