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脑出血护理疑难病例讨论记录范文

一、病例汇报

患者张某，男性，63岁，因“突发意识不清伴左侧肢体活动障碍3小时”于2023年8月15日10:00急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服用降压药物，否认糖尿病、冠心病史，无吸烟史，偶饮酒。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压205/115mmHg（右上肢）；浅昏迷状态，GCS评分8分（E2V2M4）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体刺痛无自主活动，右侧肢体刺痛可见回缩；双侧巴氏征阳性。急诊头颅CT示：右侧基底节区可见团片状高密度影，大小约4.2cm×3.5cm×3.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构左偏约0.8cm，脑室系统受压。

入院诊断：1.右侧基底节区脑出血（出血量约45ml）；2.高血压病3级（极高危）。

入院后立即予重症监护，持续心电监护，20%甘露醇125ml每6小时静脉滴注降颅压，乌拉地尔微泵输注控制血压（目标值140-160/90-100mmHg），奥美拉唑预防应激性溃疡，氨溴索祛痰，维持水、电解质平衡等治疗。8月16日复查头颅CT提示血肿无明显扩大，中线结构左偏0.5cm；8月18日患者意识转嗜睡（GCS评分10分，E3V3M4），左侧肢体仍无自主活动，右侧肢体可遵嘱抬举；8月20日出现发热（体温38.9℃），伴咳嗽、咳黄黏痰，肺部听诊右肺底可闻及湿啰音，查血常规：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白85mg/L；胸部CT示右下肺炎症。

二、护理评估与现存问题讨论

责任护士李某汇报护理评估情况：

1.神经系统功能评估：患者意识状态从浅昏迷转为嗜睡，GCS评分由8分升至10分，提示颅内压增高有所缓解，但仍存在意识障碍；左侧肢体肌力0级（Lovett分级），右侧肢体肌力4级，存在严重运动功能障碍；双侧瞳孔对光反射迟钝，需警惕颅内压再次升高或脑疝风险。

2.生命体征与循环功能：血压波动于145-160/95-105mmHg（乌拉地尔维持），心率85-100次/分，呼吸20-24次/分（咳嗽时可达28次/分），血氧饱和度92%-95%（鼻导管吸氧2L/min），需关注血压控制稳定性及缺氧程度。

3.并发症风险评估：

-肺部感染：患者意识障碍导致咳嗽反射减弱，长期卧床致痰液积聚，已出现发热、黄痰及肺部影像学改变，符合医院获得性肺炎诊断，需加强气道管理。

-深静脉血栓（DVT）：左侧肢体完全瘫痪，血流缓慢，D-二聚体0.8μg/ml（正常值＜0.5μg/ml），Padua评分6分（中危），存在DVT风险。

-压疮：Braden评分10分（感觉3分，潮湿2分，活动2分，移动2分，营养1分），属高危，骶尾部皮肤未见破损，但局部皮肤发红。

4.营养与代谢：患者入院后予鼻饲流质饮食（能全素500ml/d，分5次泵入），8月19日查血清白蛋白32g/L（正常值35-55g/L），前白蛋白120mg/L（正常值200-400mg/L），提示营养不良风险。

5.心理与社会支持：患者配偶及子女陪护，家属对病情进展焦虑，多次询问“何时能醒”“能否恢复自理”，存在知识缺乏；患者嗜睡状态下对疼痛刺激有反应，但无语言交流，心理状态无法直接评估。

三、护理问题与干预措施讨论

护士长主持讨论，责任护士、主治医师、康复治疗师、营养科医师参与，针对现存问题提出护理重点及改进措施：

（一）意识障碍：与脑出血致脑组织损伤、颅内压增高有关

讨论要点：需动态监测意识变化，警惕病情恶化。

措施：

-每2小时评估GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况，若出现GCS评分下降2分以上、瞳孔不等大（差值＞1mm）或对光反射消失，立即通知医生。

-维持颅内压稳定：抬高床头15-30°，避免颈部扭曲；控制血压波动（收缩压＜160mmHg），避免因血压过高加重出血或过低导致脑灌注不足；严格记录24小时出入量，甘露醇需在15-30分钟内快速滴注，观察尿量（每小时＞30ml）及电解质（尤其血钾、血钠）变化。

（二）清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、肺部感染有关

讨论要点：需加强气道管理，控制感染。

措施：

-体位管理：清醒时取半卧位，嗜睡时侧卧位（头偏向一侧），每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击），促进痰液排出。

-气道湿化：予生理盐水20ml+盐酸氨溴索15mg雾化吸入，每日3次；鼻导管吸氧改为面罩湿化吸氧（40%湿度），避免气道干燥。

-吸痰护理：听诊肺部有痰鸣音或血氧饱和度＜92%时及时吸痰，严格无菌操作，每次吸痰时