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泌尿及男性生殖系统恶性肿瘤

第一节膀胱癌

一、概述

膀胱癌是常见的恶性肿瘤,在我国泌尿系统肿瘤发病率居首位。其发生率随年龄增加而増加。膀胱癌可侵犯邻近器官和组织,也可经淋巴和血行转移，常见的远处转移部位是肝、肺及骨。

二、诊断要点

(一)临床表现

大部分病人以血尿为首发症状，其中多数为一无痛性、间歇性、全程内眼血尿,少数为镜下血尿。其他还可能有膀胱刺激症状、排尿异常等表现。晩期会出现相应转移部位的症状,如骨特移局部疼痛、盆腔淋巴结转移压追症状。

(二)辅助检查

膀胱镜是膀胱癌诊断的首要手段,可明确肿瘤存在与否、部位、数目及大体形态,镜下活检可以明确病变性质、恶性程度及浸润范围，为决定治疗方案和估计预后提供重要资料。

实验室检査主要为血、尿常规、血生化等检者,尿脱落细胞学检査可用于膀胱癌的筛选。影像学检査包括B超、排泄性尿路造影、盆腔CT和MRI等,对膀胱癌的诊断、分期及指导治疗和提示预后均有重要意义。

三、病例和临床分期

(一)病理类型

1.移行细胞癌是膀胱最常见的恶性肿瘤。

2.乳头状癌生长较慢,淋巴结转移少。

3.鳞癌少见。

4.腺癌少见。

5.其他如粘液癌、印戒细胞癌、小细胞癌、神经内分泌肿瘤等。

(二)临床分期

根据1997年UICC/AJCC进行临床分期。仅适用于癌,不包括乳头状瘤。区域淋巴结是指真骨盆的淋巴结,即主要为髂总动脉分叉以下的盆腔淋巴结，偏侧性不影响N分期。

四、治疗方案及原则

膀胱癌主要依靠手术治疗,对于不适宜手术者、肿瘤浸润和膀胱外侵者,需放射治疗。

1.表浅及分化好的肿瘤以手术为主,经尿道切除或电灼的部分病大需膀胱内药物治疗。反复复发者可行放疗。

2浸润性及分化差的肿瘤以手术为主,术后视病人情況给予根治性放疗或化疗,也可考虑行术前放疗。

3.晩期及转移肿瘤行姑息性放疗和化疗。

4.不能手术的病人行单纯放疗,或加用化疗。

五、放射治疗

(一)放疗方式

根据病人的病理、分期、一般情况、既往治疗及经济情况选择放射治疗方式。

1.外照射最常用,可选用常规或三维适形照射治疗。

2术中组织间插植应用少。

3膀胱内放射性核素灌注照射。

(二)外照射适应证

1.术前放疗适用于T2、T3病变。

2.术后放疗适用于手术未能切净者或浸润性病变;或,反复复发者。

3.单纯放疗T1-T4病变不通宜手术者或姑息减症治疗者。

(三)放射治疗方法

1.靶区

(1)术前放疗:靶区包括全盆腔。

(2)术后放疗靶区基本同单纯放疗(见后),或根据手术中所见及术后病灶残留状況个体化决定照射范围。

(3)单纯放疗:靶区包括全盆(包括盆腔淋巴结和下腹部淋巴结)、膀胱肿瘤区域及受侵器官组织。

2.体位固定多采用仰卧位,可酌情使用体模、真空充气垫等固定设备。

3.模拟定位技术使用模拟机进行定位,患者排空残余尿液,经导尿管注人膀胱造影剂,使其显影;常用前后对穿两野、一前两后斜野或前后两野加两侧野照射,照射范围上界第5腰椎下缘,下界闭孔下线,两侧为真骨盆外1~2cm处。

4.CT模拟定位选择病人舒适的治疗体位,薄层CT扫描。

5.治疗计划根据具体要求,将CT定位的图像数据输人TPS计算机,确定範区的范围,进行计算设计,优化剂量分布,设计3D适形或常规照射或IMRT,尽量减少直肠受量,提高盆腔淋巴结及膀胱肿瘤的剂量。

6.照射剂量

(1)术前放疗:全盆腔照射40~50Gy/4~5周,休息6~8周后手术。

(2)术后放疗:全盆腔照射40~50Gy/4~5周后缩野至膀胱局部,总量60~65Gy/6~7周。

(3)单纯放疗:全盆腔照射40~50Gy/4~5周后缩野至膀胱局部,总量60~70Gy/6~7周。

(四)注意事项

1·放疗前可行静脉尿路造影或CT、MRI检査,明确病变部位、大小等情况。

2.有尿路梗阻时须先行尿路改道。

3.近期有膀胱活检、电切、电灼的患者,应配合抗生素消炎处理

(五)放疗反应和并发症的处理

1.膀胱反应临床表现为尿频、尿急,有时会出现血尿,重者则出现放射性膀胱炎、膀胱纤维化及挛缩性膀胱,个别极重者还可发生膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。根据病情可选用激光、电灼止血、膀胱灌洗等治疗。

2·放射性直肠炎临床表现为大便次数增多、里急后重、便血,多数对症治疗后均可恢复,极少数会出现直肠狭窄及穿孔现象。

3·小肠反应少见,常表现为肠粘连、梗阻、狭窄,个别出现穿孔。

4.有勝胱出血者在放疗中密切观察。

(六)随访

1·定期进行体格检查、血常规、血液生化、尿常规、胸片和腹部B超等检查。