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2025年医院保健科年终工作总结

2025年，在医院党委的统筹领导与各临床科室的协同支持下，保健科紧扣“全周期健康管理”核心目标，以“预防为主、防治结合”为工作主线，围绕慢性病精准管理、重点人群健康维护、公共卫生项目提质、健康促进能力提升四大方向，系统推进各项工作。全年累计服务门诊及社区健康管理对象3.2万人次，完成重点人群健康档案动态更新2.8万份，主导或参与多学科联合诊疗87例，牵头制定院内《老年共病管理操作规范（2025版）》等3项技术标准，科室整体服务效能较上年提升21%，服务对象满意度达96.7%，在区域内基层医疗机构健康管理经验交流会上作典型发言。现将本年度核心工作开展情况总结如下：

一、聚焦慢性病管理“精准化”，构建全流程干预体系

本年度以高血压、糖尿病、冠心病三类高患病率慢性病为重点，通过“风险评估-分层管理-动态干预-效果评价”闭环模式，推动管理从“数量覆盖”向“质量提升”转型。

一是优化风险评估工具。引入国家心血管病中心“动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险预测模型”及糖尿病并发症风险预警量表，结合本院电子健康档案数据，为1200名存量管理对象完成风险再评估，其中高风险人群占比由上年的28%降至22%，中低风险人群健康行为依从率提升15%。

二是实施分层分类干预。针对高风险人群（120人）建立“专科医生+保健医师+健康管理师”三方联动机制，由心内科、内分泌科专家每月参与病例讨论，调整个性化用药方案37例；中风险人群（850人）推行“智能设备+家庭随访”模式，配备智能血压/血糖仪420台，通过APP实时监测数据，异常值自动触发预警，全年干预预警事件1260次，未发生因漏诊导致的急性事件；低风险人群（230人）侧重健康行为引导，联合营养科开发“慢性病饮食指导图谱”，通过每周线上打卡、季度线下沙龙强化行为改变，6个月后BMI达标率提升18%，吸烟率下降9%。

三是强化效果追踪评价。建立“季度评估-年度总结”机制，通过门诊复查、家庭随访、实验室指标检测多维度评价管理效果。年末数据显示，高血压患者规范管理率从82%提升至89%，血压控制率（140/90mmHg）由65%升至73%；糖尿病患者糖化血红蛋白达标率（7.0%）从58%提高至66%，眼底病变筛查率由71%提升至85%。特别在老年共病管理中，针对同时患高血压、糖尿病及骨质疏松的68例患者，联合药剂科制定“多药冲突筛查表”，调整用药方案23例，药物不良反应发生率下降40%。

二、锚定重点人群“全周期”，筑牢健康维护屏障

针对老年、儿童、妇女三类重点人群的健康需求差异，制定“一老一小一妇”专项服务方案，实现从疾病治疗向健康促进的延伸。

老年健康管理方面，以“医养结合”为突破口，与3家社区养老院、2个街道养老服务中心建立合作机制，派驻保健医师每周驻点服务，全年完成老年人综合能力评估（CGA）1200人次，筛查出失能/半失能老人182人，制定“医疗-护理-康复-照护”一体化方案87份。针对老年人跌倒高发现象，联合康复科开展“防跌倒综合干预”，为65岁以上高危老人（平衡能力差、服用镇静类药物）配备智能防跌倒手环500个，开展居家环境适老化改造指导320户，年内合作机构老年人跌倒发生率较上年下降35%。此外，推动“老年友善医院”建设向社区延伸，在5个社区卫生服务中心开设“老年健康驿站”，提供免费认知功能筛查、骨密度检测等服务，累计服务2800人次，早期发现轻度认知障碍患者42例，及时转介至神经内科干预。

儿童健康管理方面，重点强化“生长发育监测+疾病预防”双轨支撑。在院内儿科门诊开设“儿童健康管理专窗”，为0-6岁儿童建立“生长发育曲线图”电子档案，全年监测2100人次，筛查出生长迟缓儿童32例，通过营养指导、运动干预等措施，3个月后追赶上正常生长曲线的占比达81%。针对儿童近视高发问题，联合眼科开展“校园护眼行动”，走进12所小学进行视力筛查，覆盖学生6800人，筛查出近视率41%（较上年下降2个百分点），为320名近视进展过快儿童定制“角膜塑形镜+行为干预”方案，6个月后平均眼轴增长速度由0.3mm/年降至0.15mm/年。在疫苗接种管理中，优化“预约-接种-留观”全流程，通过微信公众号推送“疫苗接种提醒”8000余条，一类疫苗接种及时率从92%提升至96%，二类疫苗接种覆盖率提高10%。

妇女健康管理方面，围绕孕产期保健与妇科疾病筛查两大核心，构建“孕前-孕中-产后”连续服务链。在孕产期管理中，推行“孕妇学校+一对一指导”模式，全年开展孕期营养、分娩准备等课程48场，覆盖孕妇及家属1200人次；为200名高危孕妇（妊娠期高血压、糖尿病）建立“保健科-产科-营养科”联合随访档案，每月进行体重、血压、血糖远程监测，不良妊娠结局发生率较上