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2025年医院全科医学科工作总结暨工作计划

2025年，全科医学科在医院党委的统筹领导下，紧扣“强基层、促健康、提能力”的核心目标，以深化分级诊疗为突破口，以提升全周期健康管理能力为抓手，在学科建设、服务模式创新、教学科研协同、团队能力提升等方面取得阶段性成效。全年门诊总量达12.8万人次，较2024年增长18%；家庭医生签约服务覆盖辖区常住居民4.2万户，重点人群签约率89.6%；双向转诊成功对接社区卫生服务中心12家，上转疑难病例1230例，下转康复患者2860例；患者满意度连续三个季度保持95%以上。现将本年度工作总结及下阶段工作计划汇报如下：

一、2025年工作总结：聚焦核心能力建设，夯实全科服务根基

（一）学科建设：构建“防治康管”一体化服务体系

1.服务网络优化：以门诊为核心，延伸家庭医生签约、社区巡诊、远程随访三大服务场景，建立“1+3+N”服务模式（1个全科门诊，3个社区服务站，N个家庭医生团队）。全年完成社区巡诊860次，覆盖23个社区，针对高血压、糖尿病等6类慢病患者开展“上门评估-方案调整-用药指导”闭环管理，累计调整个性化治疗方案4200份，患者规范管理率从78%提升至85%。

2.双向转诊提质：与辖区社区卫生服务中心共建“转诊绿色通道”，制定《全科-社区双向转诊标准操作流程》，明确23类上转指征（如血压≥180/120mmHg伴靶器官损害）和15类下转标准（如术后生命体征稳定需康复管理）。通过信息系统对接，实现转诊患者电子病历、检查结果、用药方案实时共享，转诊平均等待时间从4小时缩短至1.5小时，社区反馈转诊信息完整率达98%。

3.信息化支撑强化：升级“全科健康管理平台”，嵌入AI辅助诊断模块，可自动分析患者就诊记录、检验数据、用药史，生成初步诊断建议及健康风险评估报告。全年通过平台预警高风险患者（如空腹血糖≥7.0mmol/L且未规范随访者）3200例，系统自动推送随访提醒4.6万条，家庭医生团队随访完成率从82%提升至92%。

（二）服务能力：创新“全专融合”诊疗模式

1.急慢分治精准化：在门诊开设“急性症状筛查区”，配备快速检测设备（如指尖血检测、心电图机），对发热、胸痛、腹痛等10类常见急性症状进行快速评估，区分“需急诊处理”“可全科处理”“需专科会诊”三类患者，全年分流急诊压力约25%，全科门诊解决急性问题占比从45%提升至62%。

2.多学科协作常态化：与心内科、内分泌科、神经内科等8个专科建立“全科-专科联合门诊”，每周固定2个时段由全科医生与专科医生共同接诊，重点解决“多病共存”患者（平均患2.8种慢病）的综合管理问题。全年联合门诊接诊1200人次，患者用药冲突率（如抗凝药与非甾体抗炎药联用）从18%降至7%，治疗方案执行率从75%提升至88%。

3.健康管理个性化：针对不同人群制定“1+X”健康管理包（1项基础服务+X项特色服务），如65岁以上老人增加认知功能筛查、孕妇增加营养评估、儿童增加视力监测。全年为签约居民提供特色服务2.1万次，发现早期认知障碍患者42例、妊娠期糖尿病高危人群68例，均及时转诊专科干预。

（三）教学科研：推动“医教研”协同发展

1.住培与继续教育并重：作为国家级全科住院医师规范化培训基地，本年度带教住培学员35名，采用“临床跟诊+社区实践+案例讨论”三段式培养模式。每月组织“全科典型病例研讨会”，邀请社区医生共同参与，全年累计开展24场，覆盖学员及社区医生400余人次。住培学员出科考核通过率100%，其中8人获“优秀学员”称号。面向基层医生开展继续教育项目6项，内容涵盖慢病管理、急诊处理等，培训社区医生560人次，考核合格率94%。

2.科研聚焦社区健康需求：围绕“社区慢病综合管理”“全科医生能力评价”等方向，牵头或参与国家级课题2项、省级课题3项。其中“基于家庭医生签约的高血压患者动态管理模式研究”项目，通过分析2.1万例患者2年随访数据，发现“家庭血压监测+季度面对面随访”可使血压达标率提升22%（P0.05），相关成果已在《中华全科医学杂志》发表。与社区卫生服务中心共建“社区健康研究基地”，收集真实世界数据12万条，为优化全科服务提供实证支撑。

（四）团队建设：打造“结构合理、能力突出”的全科队伍

1.人才梯队优化：现有医生18名（主任医师3名、副主任医师5名、主治医师7名、住院医师3名），护士12名，健康管理师4名。通过“导师制”（每名高年资医生带教1-2名低年资医生）、“外出进修”（选派5名骨干到国内顶尖全科医学中心学习）、“技能竞赛”（举办全科诊疗技能、健康宣教比赛）等方式，提升团队整体能力。全年团队成员发表核心期刊论文12篇，获省级技能竞赛奖项2项。

2.激励机制完善：修订《全科医学科绩效