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2026年神经外科护理计划单

一、护理评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，52岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力4小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制140-150/90-100mmHg），2型糖尿病史5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L），否认吸烟史，偶饮酒（每周1-2次，白酒约50ml）。入院时GCS评分12分（E4V4M4），左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力Ⅲ级（近端）/Ⅱ级（远端），肌张力减低，病理征（+）。急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血（出血量约30ml），中线结构左偏0.8cm，无明显脑疝征象。

（二）生理状态评估

1.生命体征：T36.8℃，P88次/分（律齐），R18次/分（节律规则），BP175/105mmHg（右上肢）。

2.神经系统：意识模糊（嗜睡，刺痛能睁眼、定位），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），光反射灵敏；左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体痛觉减退，腱反射（++），右侧肢体肌力Ⅴ级；颈软无抵抗，克氏征（-）。

3.其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压痛，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿，足背动脉搏动可及。

（三）辅助检查结果

血常规：WBC11.2×10?/L（N82%），Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s（INR1.05），APTT32s；生化：Glu10.2mmol/L，K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cr78μmol/L；头颅CTA示右侧豆纹动脉分支动脉瘤（直径约3mm），周围未见明显血管畸形；心电图：窦性心律，ST-T无明显异常。

（四）心理社会评估

患者为企业职员，家庭支持系统良好（配偶及子女全程陪同），对疾病认知不足（自述“以为是累的，没想到是脑出血”），表现为焦虑（反复询问“会不会瘫痪”“什么时候能上班”），睡眠浅（夜间入睡困难，需家属安抚）。

二、护理诊断及依据

1.颅内压增高与脑出血占位效应、脑水肿相关

依据：头痛（自述“像头要炸开”），BP175/105mmHg（高于基础值），CT示中线移位0.8cm，GCS评分12分（较入院时无恶化）。

2.躯体活动障碍与脑出血致运动中枢损伤相关

依据：左侧肢体肌力Ⅱ-Ⅲ级，肌张力减低，日常生活活动能力（ADL）评分45分（部分依赖）。

3.潜在并发症：脑疝、癫痫、深静脉血栓（DVT）、肺部感染

依据：脑出血量30ml（幕上＞30ml为手术阈值），中线移位＞0.5cm（脑疝风险）；出血灶邻近皮层（癫痫高危）；肢体活动障碍（DVT风险评分Padua4分，中危）；长期卧床（肺部感染风险）。

4.营养失调（低于机体需要量）与疾病应激消耗增加、进食减少相关

依据：入院前4小时未进食，Glu10.2mmol/L（应激性高血糖），血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L）。

5.焦虑与疾病预后不确定、生活自理能力下降相关

依据：反复询问病情，夜间入睡困难，家属代述“最近总叹气”。

三、护理目标

1.48小时内颅内压（ICP）维持在5-15mmHg（经脑室外引流或无创监测），头痛缓解（NRS评分≤3分），BP控制在140-160/90-100mmHg（避免过度降压加重脑灌注）。

2.术后72小时内左侧肢体肌力提升至Ⅲ-Ⅳ级（近端），ADL评分≥60分（部分独立）；术后2周内完成床-轮椅转移训练，能配合康复治疗。

3.住院期间无脑疝（瞳孔不等大、意识恶化至GCS≤8分）、癫痫（无肢体抽搐或意识丧失）、DVT（双下肢周径差＜2cm，无肿胀疼痛）、肺部感染（体温≤37.5℃，WBC≤10×10?/L，肺部听诊无湿啰音）发生。

4.术后3天内恢复经口进食（半流质），1周内血清前白蛋白≥220mg/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L。

5.3天内焦虑情绪缓解（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分≤14分），能主动参与护理计划制定，睡眠质量改善（夜间睡眠≥6小时，无频繁觉醒）。

四、护理措施

（一）颅内压管理

1.体位与环境：抬高床头15-30°（颈肩部垫软枕，避免颈部扭曲），保持头、颈、躯干在同一轴线；病室光线柔和，减少声光刺激（噪声≤40dB），限制探视（每日≤2人，每次≤15分钟）。

2.生命体征监测：每1小时监测BP、P、R、SpO?（目标SpO?≥95%）；使用无创颅内压监测仪（2026年新型设备，通过经颅超声多普勒联合经皮二氧化碳分压监测，每2小时记录ICP值）；若