肝胀门诊病历模板.docx

肝胀门诊病历模板

患者男性，42岁，因“间断右上腹隐痛伴乏力3月，加重1周”于2023年10月12日就诊。患者自述3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性闷胀感，程度较轻，可耐受，无向肩背部放射，偶伴反酸、嗳气，未予重视。近1周因工作劳累后上述症状加重，隐痛频率增加至每日3-4次，每次持续约1小时，伴明显乏力，自觉体力下降，爬2层楼即感疲惫，无发热、皮肤黄染、陶土样便或黑便，无恶心呕吐，无夜间痛醒史。发病以来食欲稍减退，每日进食量约减少1/4，以油腻食物为甚，无明显厌油感；睡眠尚可，夜间可连续睡眠5-6小时；小便颜色正常，无浓茶色尿；大便每日1次，成形，色黄；体重近3月下降约2kg（原体重75