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2026年医院医疗质量考核方案范文

一、考核目标

以“患者安全为核心、质量提升为导向、持续改进为路径”，通过系统化、标准化、动态化的考核机制，推动医院医疗质量从“结果管理”向“过程控制”转型，实现以下具体目标：

1.医疗安全：住院患者不良事件发生率≤0.8‰（较2025年下降0.2‰），手术安全核查执行率100%，危急值处置及时率≥99%；

2.诊疗规范：甲级病历率≥98%（丙级病历零容忍），临床路径入组率≥85%、完成率≥80%，抗菌药物使用强度≤38DDD（较2025年下降2DDD）；

3.服务质量：门诊患者平均候诊时间≤30分钟，住院患者满意度≥95%（较2025年提升2%），医疗投诉处理闭环率100%；

4.运营效率：平均住院日≤8.5天（外科系统）/10天（内科系统），床位周转率≥35次/年，药占比≤28%、检查检验费用占比≤25%（符合国家控费要求）；

5.持续改进：科室月度质控分析覆盖率100%，PDCA改进项目完成率≥90%，质控培训参与率≥95%。

二、考核范围与对象

考核覆盖全院所有临床科室（含门诊、住院单元）、医技科室（检验、影像、病理、药剂等）及相关职能部门（医务、护理、质控、院感等）。考核对象包括：

-临床科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU、手术室等；

-医技科室：医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、输血科等；

-职能部门：医务科、护理部、质控科、院感科、门诊部、信息科等；

-全员覆盖：医生（含规培生、进修生）、护士、医技人员、质控专员及相关管理人员。

三、考核维度与指标体系

考核采用“5+X”维度设计，即5个基础维度（医疗安全、诊疗规范、服务质量、运营效率、持续改进）+X个动态维度（根据年度重点工作调整，如当年新增的“单病种质量控制”“互联网医院服务质量”等），总分1000分，具体如下：

（一）医疗安全（250分）

1.患者身份识别与安全核查（50分）：

-住院患者腕带佩戴率100%，身份核对执行“双人核对+电子系统验证”（姓名、住院号、诊断），漏核1次扣5分；

-手术安全核查执行“三步核查法”（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前），核查表填写完整率100%，漏项或未签字1次扣10分；

-高风险操作（如中心静脉置管、血液透析）执行“操作前核查清单”，未执行1次扣10分。

2.危急值管理（60分）：

-危急值报告流程：检验/影像科10分钟内电话报告临床科室，接收人员复述确认并记录时间，未及时报告或无记录1次扣5分；

-临床科室接报后30分钟内处置（记录处置措施及结果），超时或无处置记录1次扣10分；

-危急值漏报率≤0.1%，每超0.1%扣10分（扣完为止）。

3.不良事件管理（60分）：

-主动上报率：I级（警告事件）、II级（不良后果事件）100%上报，III级（未造成后果事件）、IV级（隐患事件）科室月均上报≥2例，未达标每少1例扣5分；

-事件分析与改进：上报事件72小时内完成根因分析（RCA），15个工作日内制定改进措施并落实，未按时完成1次扣10分；

-重复事件发生率≤10%（同科室同类型事件3个月内重复发生），每超1%扣5分。

4.院感控制（80分）：

-手卫生依从性≥95%（通过监控抽查+现场考核），每低1%扣2分；

-无菌操作规范率100%（手术、穿刺、换药等），违规1次扣10分；

-多重耐药菌管理：隔离措施执行率100%，接触隔离标识缺失或未落实1次扣5分；感染病例漏报率≤0.5%，每超0.1%扣5分；

-医疗废物分类正确率≥98%，混装或标识错误1次扣5分。

（二）诊疗规范（300分）

1.病历质量（100分）：

-甲级病历标准：首页填写完整率100%（缺项≤2项）、入院记录24小时内完成（超时≤1份/月）、首次病程记录8小时内完成（超时1次扣5分）、三级查房记录规范（主任医师每周≥2次，副主任医师每周≥3次，住院医师每日≥1次，缺查1次扣5分）、危急值处置记录完整（漏记1次扣10分）、知情同意书签署率100%（缺签1次扣10分）；

-评分标准：采用《2026版电子病历质量评分表》（总分100分），科室平均分≥95分为优秀（得100分），90-94分为合格（得80分），90分为不合格（得0分）；丙级病历（评分60分）每出现1份扣50分（科室总分扣完为止）。

2.合理用药（80分）：

-抗菌药物管理：门诊患者使用率≤18%（每超1%扣5分），住院患者