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2026年医院依法执业管理工作计划

2026年是全面贯彻落实《医疗质量安全提升行动（2023-2025年）》收官之年，也是医院推进高质量发展的关键一年。为深入贯彻《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规，进一步规范医疗服务行为，防范法律风险，保障医疗质量和患者安全，现结合医院实际，制定本年度依法执业管理工作计划如下：

一、总体要求与目标

以习近平法治思想为指导，坚持“法治引领、问题导向、全员参与、持续改进”原则，围绕“制度完善、执行规范、监管到位、风险可控”主线，通过健全制度体系、强化培训考核、严抓重点环节、完善监督机制、推进智慧管理等措施，实现全年无重大违法执业事件、医疗纠纷发生率同比下降15%、依法执业自查覆盖率100%、问题整改合格率100%的目标，推动医院依法执业管理水平迈上新台阶。

二、重点工作任务与措施

（一）健全制度体系，夯实依法执业基础

1.动态修订内部管理制度。组织医务、质控、院感、药学、护理、法务等多部门联合梳理现有制度，对照2025年新修订的《医疗机构管理条例实施细则》《医疗质量安全核心制度要点》等法规要求，重点修订《医疗技术临床应用管理制度》《抗菌药物分级管理制度》《病历书写与管理制度》《手术安全核查制度》《医疗废物管理办法》等23项核心制度，确保制度内容与上位法一致，覆盖诊疗、药事、院感、后勤等全流程。修订工作于2026年3月底前完成，修订后经医院伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会等专业委员会审核，提交院长办公会审议通过后正式实施。

2.完善岗位责任清单。以《医疗机构依法执业自查管理办法》为依据，结合各科室职能和岗位特点，编制《依法执业岗位责任清单》，明确院长、分管副院长、科室负责人、医师、护士、药师、医技人员、行政后勤人员等12类岗位的具体职责，例如：临床科室主任需落实“每日查房核查诊疗规范、每月组织科室依法执业自查”责任；药师需执行“处方审核、超常处方干预、药品追溯”职责；后勤部门需确保“医疗废物分类收集率100%、暂存点环境符合规范”。责任清单于2026年4月10日前印发，作为科室和个人绩效考核的重要依据。

3.建立制度动态调整机制。设立“制度合规性审查小组”，由法务科牵头，每季度收集临床、医技、行政部门对制度执行的反馈意见，结合卫生行政部门新出台的政策、行业标准变化及医院运行中发现的问题，及时调整制度条款。例如，若国家卫健委发布新的医疗技术临床应用管理规范，需在1个月内完成相关制度的修订与培训。

（二）强化全员培训，提升依法执业意识与能力

1.分层分类开展培训。针对管理层、专业技术人员、行政后勤人员制定差异化培训方案：

-管理层（院领导、科室主任）：每季度开展1次专题培训，内容包括卫生法律法规解读、医疗风险案例分析、依法执业管理工具应用（如PDCA循环、根本原因分析），全年累计培训时长不少于16学时。2026年重点学习《医疗质量安全事件报告暂行规定》《医师定期考核管理办法》及医疗纠纷预防与处理相关法规。

-专业技术人员（医师、护士、药师、医技）：每月组织1次科室内部培训，每季度由医务科、护理部、药学部等职能部门开展全院集中培训。培训内容涵盖本岗位核心法规（如医师重点学习《医师法》《病历书写规范》，护士重点学习《护士条例》《护理文书书写要求》）、典型案例警示（如超范围执业、病历篡改、药械使用违规等案例）、操作规范（如手术分级管理、危急值报告流程）。全年人均培训时长不少于24学时，新入职人员需完成40学时岗前依法执业培训并考核合格后方可上岗。

-行政后勤人员（收费、医保、设备、后勤）：每半年开展1次培训，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗器械使用质量监督管理办法》《医疗废物管理条例》等与岗位相关的法规，明确医保收费规范、设备采购验收标准、医疗废物分类要求等，全年培训时长不少于8学时。

2.创新培训形式与考核。采用“线上+线下”“理论+实操”相结合的方式，开发依法执业培训微课程（如10分钟短视频讲解“手术分级管理要点”），通过医院内网、微信公众号等平台推送；组织情景模拟演练（如“患者身份识别错误应急处置”“药品不良反应上报流程模拟”），提升实操能力。每季度开展1次闭卷考核，考核成绩与个人绩效、评优评先挂钩，连续2次考核不合格者需参加补考并接受一对一辅导。

（三）严抓重点领域，规范执业行为

1.医疗技术与人员管理。严格落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术分级动态评估机制：

-对限制类医疗技术（如三级、四级手术）实行“准入-备案-监管”全流程管理，每半年对开展情况进行评估，重点核查技术开展资质（医师是否具备相应职称和培训经历）、设备设施是否达标