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焦虑症药物治疗临床指南(2025版)

焦虑症作为常见精神心理障碍，以过度、难以控制的焦虑情绪及相关躯体症状为核心特征，严重影响患者社会功能与生活质量。为规范临床诊疗行为，提升药物治疗有效性与安全性，本指南基于近年循证医学证据、临床实践反馈及最新药理学研究成果，结合中国人群特征制定，适用于18-65岁成人广泛性焦虑障碍（GAD）、惊恐障碍（PD）、社交焦虑障碍（SAD）等主要焦虑症亚型的药物治疗指导，器质性疾病、物质依赖或其他精神障碍继发的焦虑症状需优先处理原发病，本指南不做特殊说明。

一、诊断与评估规范

焦虑症确诊需严格遵循《国际疾病分类第11版（ICD-11）》或《精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）》标准。以GAD为例，核心症状包括：过度焦虑与担忧（至少6个月），难以控制担忧；伴随3项及以上躯体症状（如坐立不安、易疲劳、注意力不集中、肌肉紧张、睡眠障碍）。临床评估需结合半结构化访谈（如焦虑障碍访谈量表ADIS）与标准化量表：7项广泛性焦虑量表（GAD-7）用于筛查与症状严重程度评估（总分≥10分提示中重度焦虑）；汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）用于疗效动态监测（治疗前基线评分、2周/4周/8周复诊时评分）；同时需完成血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心电图等检查，排除甲亢、心脑血管疾病等躯体疾病及药物/物质滥用导致的继发性焦虑。

二、药物选择核心原则

1.循证优先：优先选择经Ⅲ期随机对照试验（RCT）验证、国内外权威指南（如世界生物精神病学学会WFSBP、中国精神科临床指南）推荐的药物，一线推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）与5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），二线推荐5-HT1A受体部分激动剂（如丁螺环酮、坦度螺酮）及部分三环类抗抑郁药（如氯米帕明），苯二氮?类（BZD）作为短期（≤4周）辅助用药，避免长期单用。

2.个体化治疗：根据患者年龄、性别、共病情况（如抑郁、失眠、躯体疼痛）、药物代谢基因型（如CYP450酶活性）、既往治疗反应调整方案。例如，伴慢性疼痛或疲劳的患者优先选择SNRI（如文拉法辛、度洛西汀）；伴显著失眠的初始治疗可短期联用BZD（如阿普唑仑0.4-0.8mg睡前）；CYP2D6慢代谢者需减少帕罗西汀、氟西汀剂量（起始量≤常规剂量50%）。

3.安全性优先：关注药物相互作用（如SSRI与华法林联用增加出血风险）、特殊人群禁忌（如妊娠早期避免帕罗西汀）及长期使用风险（如BZD的依赖潜力、SNRI的血压升高风险）。

4.全程管理：治疗分为急性期（8-12周）、巩固期（4-9个月）、维持期（至少12个月），各阶段目标明确（急性期控制症状，巩固期预防复燃，维持期降低复发），避免过早减药。

三、具体药物推荐与使用规范

（一）一线药物：SSRI与SNRI

SSRI类药物通过选择性抑制5-HT再摄取提升突触间隙5-HT浓度，是焦虑症首选，代表药物包括舍曲林（50-200mg/d）、帕罗西汀（20-50mg/d）、艾司西酞普兰（10-20mg/d）、氟西汀（20-40mg/d）。起始剂量建议为最低有效量（如舍曲林50mg/d、艾司西酞普兰10mg/d），避免初始剂量过大导致胃肠道反应（恶心、腹泻）或激活症状（坐立不安、失眠）。起效时间通常为2-4周，部分患者需6-8周达最佳疗效。若4周后HAM-A评分减分率＜25%（无效）或6周后减分率＜50%（部分有效），建议优先调整剂量（如艾司西酞普兰从10mg增至20mg），仍无效则换用另一种SSRI或换用SNRI。

SNRI类药物同时抑制5-HT与NE再摄取，对伴躯体症状（如肌肉疼痛、疲劳）的焦虑患者更具优势，代表药物为文拉法辛（缓释剂75-225mg/d）、度洛西汀（60-120mg/d）。文拉法辛起始剂量建议75mg/d（避免速释剂导致血压波动），需监测血压（每2周测量1次，收缩压升高＞10mmHg需警惕）；度洛西汀对合并糖尿病周围神经痛患者更适用，起始剂量30mg/d，1周后增至60mg/d，避免与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联用（间隔至少14天）。

（二）二线药物：5-HT1A受体部分激动剂与其他

丁螺环酮（15-60mg/d）与坦度螺酮（30-60mg/d）通过激动突触前膜5-HT1A受体抑制5-HT神经元过度放电，同时激动突触后膜5-HT1A受体调节焦虑相关脑区（如前额叶、海马）功能，无依赖性与戒断反应，适用于对SSRI/SNRI不耐受或需长期维持治疗的患者。起效时间较慢（4-6周），需联合BZD短期（2-4周）使用以快速控制症状。氯米帕明（25-150mg/d）作为三环类抗抑郁药，对惊恐障碍疗效显著，但抗胆碱能副作用（口干、便秘、心悸）及心血管风险较高，仅推荐用于其他药物无效的难治性病例，起始剂量25mg