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上消化道出血诊治的指南

上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管的出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠出血也属于该范畴。其临床表现以呕血、黑便或便血为主，严重者可出现失血性休克，是消化内科常见的急危重症之一。以下从病因、临床表现、诊断及治疗等方面系统阐述诊治要点。

一、病因分析

上消化道出血的病因复杂，可归纳为以下几类：

（一）消化性溃疡

为最常见病因，约占50%。包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），出血机制主要为溃疡侵蚀基底血管。Hp感染、非甾体抗炎药（NSAIDs）使用、长期大量饮酒是主要诱因。DU出血多发生于球部前壁，GU出血多见于胃角和胃窦小弯侧。

（二）食管胃底静脉曲张破裂

占10%-20%，主要由肝硬化门脉高压引起（占90%以上），其他病因包括布加综合征、特发性门脉高压等。曲张静脉壁薄、压力高，易因粗糙饮食、胃酸反流或腹压增高诱发破裂，出血量大且迅猛，常表现为呕鲜血，易导致失血性休克。

（三）急性胃黏膜病变（急性出血性胃炎）

占10%-30%，多由应激（严重创伤、烧伤、手术、脓毒症）、药物（NSAIDs、糖皮质激素、抗血小板药）、酒精等因素引起。胃黏膜出现弥漫性糜烂、浅溃疡或出血点，以胃体、胃底多见，镜下可见黏膜充血水肿伴散在出血灶。

（四）上消化道肿瘤

胃癌占恶性肿瘤出血的首位，多因肿瘤表面糜烂、溃疡或侵犯血管导致出血，出血量一般较小但呈持续性；食管癌、胃间质瘤（GIST）、十二指肠癌等亦可引起出血，其中GIST出血与肿瘤血供丰富相关。

（五）其他病因

包括食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征），多因剧烈呕吐、咳嗽导致食管与胃连接部黏膜纵行撕裂，出血多为呕鲜血；食管裂孔疝、食管溃疡、胆道出血（如胆管结石、胆道肿瘤）、胰腺疾病（如胰腺癌、胰腺假性囊肿）等。

二、临床表现

（一）症状

1.呕血与黑便：为上消化道出血的特征性表现。呕血多为棕褐色咖啡渣样（血液经胃酸作用形成正铁血红素），若出血量大、速度快，可呕鲜血或血块；黑便呈柏油样（血红蛋白铁与肠内硫化物结合形成硫化亚铁），若出血部位低（如十二指肠降部以下）或出血量极大，可表现为暗红色血便。

2.周围循环衰竭：出血量达血容量20%（约800-1000ml）时，出现头晕、心悸、乏力；出血量30%（1500ml）时，表现为冷汗、四肢湿冷、脉搏细速（120次/分）、血压下降（收缩压90mmHg）、意识模糊等失血性休克症状。

3.其他症状：可伴上腹痛（消化性溃疡）、肝区疼痛（肝癌）、黄疸（胆道出血）、腹胀（门脉高压）等；大量出血后24小时内可出现低热（38.5℃），持续3-5天，与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关。

（二）体征

1.生命体征：心率增快、血压下降提示休克；呼吸急促可能为代偿性酸中毒或肺灌注不足。

2.腹部体征：消化性溃疡患者可有上腹部压痛；门脉高压者可见腹壁静脉曲张、脾大、腹水（移动性浊音阳性）；胃癌患者可能触及上腹部包块。

3.全身表现：贫血貌（面色苍白、甲床苍白）、肝病体征（蜘蛛痣、肝掌、黄疸）、皮肤黏膜出血点（凝血功能障碍）等。

（三）实验室检查

1.血常规：早期（24小时内）因血液浓缩，血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）可无明显下降；3-4小时后血液稀释，Hb开始降低（成人急性失血后Hb70g/L提示重度贫血）。网织红细胞计数升高（出血后24小时开始上升，4-7天达高峰）。

2.凝血功能：PT/APTT延长提示肝病或凝血因子缺乏；D-二聚体升高需警惕DIC（弥散性血管内凝血）。

3.血生化：血尿素氮（BUN）升高（肠源性氮质血症，出血后数小时开始上升，24-48小时达高峰，3-4天降至正常），若BUN持续升高需考虑继续出血或肾功能不全；肝功能异常（如白蛋白降低、转氨酶升高）提示肝病。

4.其他：血型与交叉配血（备血）、血氨（肝性脑病风险评估）、粪便隐血试验（阳性提示出血，需排除食物或药物干扰）。

三、诊断流程

（一）出血确认

需排除口腔、鼻咽部出血（经吞咽后呕出）及下消化道出血（如高位小肠出血也可表现为黑便）。呕血伴黑便多为上消化道出血；单纯黑便需与下消化道出血鉴别（可行胃镜或结肠镜）；血便（暗红色或鲜红色）需结合出血速度判断，上消化道大出血时也可出现血便。

（二）出血量评估

1.隐性出血：粪便隐血阳性，无呕血、黑便，Hb无明显下降，出血量50ml/日。

2.显性出血：

-少量出血：出血量400ml，无周围循环衰竭表现，Hb100g/L。

-中量出血：出血量400-1000ml，出现头晕、心悸，Hb70-100g/L，心率100次/分。

-大量出血：出血量1000ml或循环血量2