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医院门诊处方，病历考核细则
门诊处方与病历作为医疗活动的核心记录，既是诊疗过程的客观反映，也是医疗质量、安全管理的重要依据，更是医疗纠纷处理、医保审核及医学研究的原始凭证。为规范门诊诊疗行为，提升医疗文书质量，保障患者安全，结合《处方管理办法》《病历书写基本规范》等法规要求，制定本考核细则，涵盖处方规范性、病历完整性、用药合理性及质量改进等关键环节，具体如下：
一、处方规范性考核要点
处方需严格遵循《处方管理办法》及医院内部管理制度，重点考核以下内容：
1.处方格式完整性
处方前记须包含患者姓名、性别、年龄（精确到岁或月，婴幼儿需标注日龄）、科别/诊室、就诊日期、临床诊断
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