胃食管反流病病例模板.docx

胃食管反流病病例模板

患者XXX，女性，45岁，已婚，职员，因“反酸、烧心伴胸骨后疼痛3月，加重1周”于2023年10月12日就诊。

一、现病史

患者3月前无明显诱因出现反酸，表现为胃内容物自剑突下向咽部上涌，偶有酸味，多发生于餐后1小时内，平卧位或弯腰时症状加重，坐起或站立后可缓解。同时伴胸骨后烧灼感，范围约手掌大小，位于胸骨中下段，无向肩背部放射。上述症状每周发作3-4次，未予重视，未规律诊治。1周前因参加朋友聚餐，进食较多油炸食品及饮用200ml红酒后，反酸、烧心症状明显加重，每日发作2-3次，夜间平卧时尤为显著，需垫高枕头（约15cm）方可入睡，且出现胸骨后闷痛，呈持续性隐痛