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病毒性肝炎肝纤维化诊疗指南（2025版）

病毒性肝炎肝纤维化是慢性病毒性肝炎进展至肝硬化的关键阶段，早期识别、精准评估及规范干预可显著改善患者预后。本指南基于最新循证医学证据，结合临床实践需求，系统阐述病毒性肝炎肝纤维化的诊疗路径，涵盖病原学确认、纤维化评估、分层治疗及长期管理等核心环节。

一、病原学与流行病学特征

病毒性肝炎肝纤维化的主要病原体为乙型肝炎病毒（HBV）与丙型肝炎病毒（HCV）。我国慢性HBV感染者约7000万，其中20%-30%可进展为肝纤维化；HCV感染呈全球流行，基因1型为我国主要基因型（占比约56.8%），慢性化率高达55%-85%，20年内进展为肝硬化的风险约15%-30%。需强调，合并HIV感染、酒精性肝损伤或代谢性肝病（如非酒精性脂肪性肝病）会加速肝纤维化进程；HBV基因型（如C型较B型更易进展）、HCV基因3型感染等因素亦与纤维化进展密切相关。

二、肝纤维化的精准评估体系

（一）无创评估技术

1.血清学标志物

（1）FIB-4指数：基于年龄、AST、PLT及ALT的计算公式（FIB-4=年龄×AST/（PLT×√ALT）），切点值≥3.25提示显著肝纤维化（≥F2），≥4.0提示进展期纤维化（≥F3），≤1.45可排除显著纤维化（≤F1）。该指标操作简便、成本低，适合基层医疗机构初筛。

（2）APRI评分：（AST/ULN）/PLT（×109/L）×100，≥1.5提示进展期纤维化（≥F3），≤0.5可排除显著纤维化（≤F1）。

（3）FibroTest：通过α2-巨球蛋白、载脂蛋白A1、触珠蛋白、总胆红素及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）等多指标组合，诊断F≥2的AUROC（受试者工作特征曲线下面积）达0.85-0.90，适用于HBV/HCV相关肝纤维化的定量评估。

2.弹性成像技术

（1）瞬时弹性成像（TE，FibroScan）：通过测量肝脏硬度值（LSM）评估纤维化程度，HBV相关肝纤维化的LSM界值为：F≥2（≥7.4kPa）、F≥3（≥9.4kPa）、F4（≥12.4kPa）；HCV相关则为F≥2（≥7.1kPa）、F≥3（≥9.5kPa）、F4（≥12.5kPa）。需注意，ALT5×ULN时LSM可能高估纤维化程度，建议待炎症活动控制后复查。

（2）声辐射力脉冲弹性成像（ARFI）与剪切波弹性成像（SWE）：可提供二维弹性图，减少TE因肥胖或肋间隙狭窄导致的失败率，LSM重复性误差10%，适用于TE检测失败或结果存疑者。

（二）有创评估（肝活检）

尽管无创技术发展迅速，肝活检仍是肝纤维化诊断的“金标准”。推荐使用18G活检针获取≥25mm长度肝组织（含≥11个汇管区），采用METAVIR评分系统（F0-F4）或Ishak评分（0-6分）。以下情况建议肝活检：①无创评估结果矛盾（如FIB-4提示F3但TE提示F2）；②合并代谢性肝病或自身免疫性肝病需鉴别诊断；③抗病毒治疗前需明确炎症活动度（A0-A3）以指导治疗决策。

三、分层治疗策略

（一）抗病毒治疗是核心

1.慢性HBV感染相关肝纤维化

（1）治疗指征：HBVDNA阳性且ALT持续升高（ULN），或肝纤维化≥F2（无论ALT是否升高）。对于ALT正常但年龄30岁、有肝硬化或肝癌家族史者，建议行肝活检或无创评估，若纤维化≥F2则启动治疗。

（2）药物选择：优先推荐强效低耐药核苷（酸）类似物（NA）：恩替卡韦（ETV，0.5mgqd）、替诺福韦酯（TDF，300mgqd）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF，25mgqd）。初治患者不推荐拉米夫定（LAM）或阿德福韦酯（ADV）。干扰素（IFN）适用于年龄40岁、HBVDNA107IU/mL、HBeAg阳性且基线ALT2-10×ULN的患者，疗程48周，需监测流感样症状、骨髓抑制等不良反应。

（3）疗效目标：①病毒学应答（HBVDNA20IU/mL）；②生化学应答（ALT复常）；③血清学应答（HBeAg转阴或HBsAg转阴/血清学转换）。治疗24周HBVDNA下降2logIU/mL者需考虑耐药或换药（如ETV耐药可换用TDF/TAF，TDF耐药可加用ETV）。

2.慢性HCV感染相关肝纤维化

（1）治疗指征：所有HCVRNA阳性患者（无论肝纤维化程度）均应接受抗病毒治疗，除非预期寿命短于治疗获益时间。

（2）方案选择：基于基因分型、肝硬化状态及合并症（表1）。基因1型推荐格卡瑞韦/哌仑他韦（G/P，1片qd×8-12周）或索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL，1片qd×12周）；基因2型首选SOF/VEL（12周）；基因