髌骨骨折诊疗指南.docxVIP

髌骨骨折诊疗指南

髌骨骨折是膝关节常见的创伤性疾病，约占全身骨折的1%~2%，多由直接暴力（如跪地撞击）或间接暴力（如股四头肌剧烈收缩）引发。其诊疗需结合解剖特点、骨折分型及功能需求，通过精准评估与规范治疗，最大程度恢复伸膝装置完整性及膝关节功能。

一、解剖与生物力学基础

髌骨是人体最大籽骨，位于股四头肌腱与髌韧带之间，呈倒三角形，前凸后凹的关节面与股骨滑车构成髌股关节。其主要功能包括：①传递并放大股四头肌肌力，使伸膝力矩增加约30%；②维持伸膝装置力线，防止股四头肌腱向两侧移位；③作为股骨滑车的“轨道”，协调膝关节屈伸运动中的髌股关节接触应力分布。

髌骨血供主要来自膝降动脉、膝上内/外动脉及膝下内/外动脉的分支，在髌骨周缘形成血管网，中央区域血供相对薄弱。因此，粉碎性骨折或手术过度剥离可能破坏血运，影响愈合。伸膝装置由股四头肌肌腱、髌骨、髌韧带共同构成，三者连续性的破坏（如髌骨骨折移位或韧带断裂）将直接导致伸膝功能障碍。

二、骨折分型与评估

准确分型是制定治疗方案的关键，目前常用分型系统结合骨折形态、移位程度及伸膝装置完整性。

（一）按骨折形态分类

1.横行骨折（约占50%）：多因间接暴力（如突然屈膝时股四头肌剧烈收缩）导致，骨折线多位于髌骨中1/3，可伴上下极分离移位。

2.粉碎性骨折（约占30%）：由直接暴力（如膝关节撞击地面）引起，骨折块≥3个，常伴关节面严重不平整及伸膝装置损伤。

3.垂直骨折（约占10%）：较少见，骨折线沿髌骨长轴方向，易漏诊，需轴位X线或CT确认。

4.骨软骨骨折（约占5%）：多为高能量损伤或运动损伤，可伴软骨碎片脱落，常需MRI评估。

5.上/下极撕脱骨折（约占5%）：因股四头肌腱或髌韧带止点处牵拉导致，骨折块较小但可能影响伸膝功能。

（二）按移位程度分类

以骨折断端分离距离及关节面台阶为评估核心：

-无移位骨折：分离2mm，关节面台阶2mm，伸膝装置完整。

-移位骨折：分离≥2mm或关节面台阶≥2mm，或伸膝装置断裂（如股四头肌腱或髌韧带从髌骨附着处撕脱）。

（三）辅助检查

1.X线：正位（膝关节伸直0°）、侧位（屈膝30°）及轴位（Merchant位，屈膝30°~45°）为基础，可显示骨折线方向、移位程度及髌股关节对应关系。

2.CT：对垂直骨折、粉碎性骨折及关节面台阶的评估优于X线，三维重建可直观显示骨折块空间位置。

3.MRI：用于评估软组织损伤（如股四头肌腱、髌韧带撕裂，关节囊损伤）、骨挫伤及隐匿性骨折，对骨软骨骨折的诊断价值高。

三、治疗原则与方案选择

治疗目标为：①恢复伸膝装置连续性；②解剖复位关节面（台阶2mm）；③早期功能锻炼以避免关节僵硬。治疗方式需结合骨折类型、移位程度、患者年龄及功能需求综合判断。

（一）非手术治疗

适应症：无移位或轻微移位（分离2mm，关节面台阶2mm），且伸膝装置完整（可完成主动伸膝动作）。

方法：

-采用长腿石膏托或膝关节支具固定于伸膝位（0°~10°），避免过伸导致髌韧带张力过高或过屈加重分离。

-固定时间通常为4~6周，期间需定期（2周、4周）复查X线，观察骨折是否移位。

-早期（固定期）行股四头肌等长收缩训练（每日3组，每组20次）及踝泵运动（预防深静脉血栓），禁止屈膝活动以防骨折移位。

-4~6周后拆除固定，逐步开始膝关节屈伸训练（从被动活动到主动活动），6~8周后可部分负重，3个月内避免剧烈运动。

注意事项：非手术治疗需严格筛选病例，若伤后肿胀严重导致初始评估困难，建议肿胀消退后（5~7天）复查X线或CT，确认无隐匿性移位。

（二）手术治疗

适应症：移位骨折（分离≥2mm或关节面台阶≥2mm）、伸膝装置断裂（无法完成主动伸膝）、开放性骨折或合并神经血管损伤。

术式选择与操作要点：

1.横行骨折（无粉碎）

-张力带固定：为金标准术式，适用于骨折线清晰、骨块较大的病例。采用克氏针（直径1.5~2.0mm）纵行穿过骨折块（上、下极各1枚），张力带钢丝（18~20号）环绕克氏针并经髌骨前方交叉固定。生物力学原理为：屈膝时髌前张力转化为骨折端压应力，促进愈合。

-空心螺钉+张力带：对骨折块较大者，可选用2~3枚空心螺钉（直径3.5~4.0mm）垂直骨折线固定，联合髌前张力带钢丝，增强抗旋转稳定性。

-操作要点：克氏针需穿透髌骨前皮质1~2mm，避免退针；钢丝需收紧至骨折端无间隙，术中C臂确认关节面平整（台阶2mm）。

2.粉碎性骨折

-环扎+张力带固定：适用于骨折块较多但仍有保留髌骨的可能（髌骨厚度≥原厚度的1/2）。采用不可吸收钢丝