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紧急医疗授权、救治同意书

本人（以下简称“授权人”）因充分认知到在突发疾病、意外事故等紧急情况下可能出现意识丧失或无法自主表达医疗决策意愿的风险，为保障自身在该等情形下获得及时、合理的医疗救治，现依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，自愿作出如下紧急医疗授权及救治同意的郑重声明：

一、授权主体与授权基础

（一）授权人信息：本人为完全民事行为能力人，目前意识清醒、意志自由，具备独立作出医疗决策的能力。本声明系本人真实意思表示，无任何欺诈、胁迫或重大误解情形。

（二）被授权人信息：经本人慎重选择，指定________（与本人关系：________，身份证号：________）作为紧急情况下的医疗授权代理人（以下简称“被授权人”）。选择依据为：被授权人熟悉本人健康状况、医疗偏好及生活习惯，具备完全民事行为能力，且与本人存在密切情感联系或法律上的扶养/监护关系，能够以本人利益最大化为原则履行代理职责。

（三）授权基础：本人确认，在出现以下紧急情形之一时，无法或难以自行行使医疗决策权：

1.因突发疾病（包括但不限于心脑血管疾病、严重创伤、昏迷、休克等）导致意识丧失或意识障碍，无法理解或表达医疗决策；

2.因意外事故（包括但不限于交通事故、坠落伤、烧伤等）导致身体严重损伤，无法通过语言、文字或其他有效方式明确表达医疗意愿；

3.经治医师书面评估认为本人因精神障碍、严重疼痛或其他生理/心理原因，暂时丧失理性判断能力，无法自主作出符合医学伦理的医疗选择。

二、授权范围与代理权限

（一）概括授权原则：在上述紧急情形下，被授权人有权代表本人行使与医疗救治相关的一切必要决策权利，包括但不限于以下具体事项：

1.医疗信息知情权：要求医疗机构如实、及时告知本人病情现状、诊断结果、拟采取的医疗措施（包括但不限于检查、治疗、手术、用药等）及其风险、替代方案、预期效果等关键信息；有权查阅、复制本人病历资料（包括但不限于门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用清单等），医疗机构应予以配合。

2.医疗措施决定权：根据经治医师的专业建议，结合本人已知的健康状况、医疗偏好（包括但不限于对特定药物的过敏史、对创伤性治疗的接受程度、对临终关怀的态度等），代为签署以下医疗文书并作出决策：

（1）急救处置同意：包括但不限于心肺复苏、气管插管、电除颤、止血、包扎、固定等紧急抢救措施；

（2）诊断性检查同意：包括但不限于影像学检查（CT、MRI、超声等）、实验室检验（血液、尿液、脑脊液等）、侵入性检查（穿刺、内镜、造影等）；

（3）治疗性措施同意：包括但不限于药物治疗（含急救药物、麻醉药物、化疗药物等）、手术治疗（含急诊手术、创伤修复手术、器官切除或移植手术等）、介入治疗、放射治疗、物理治疗等；

（4）特殊医疗同意：包括但不限于输血（含全血、成分血）、使用血液制品、使用实验性药物或疗法（需经医疗机构伦理委员会批准且本人此前未明确反对）、终止或维持生命支持治疗（如呼吸机、体外膜肺氧合（ECMO）、心脏起搏器等）。

3.医疗方案调整权：在救治过程中，如本人病情发生变化（包括但不限于恶化、出现并发症、对原治疗方案无反应等），被授权人有权与经治医师协商调整治疗方案，包括但不限于更换药物、改变手术方式、增加或减少辅助治疗等。

4.医疗费用处理权：在本人无法自行支付医疗费用时，被授权人有权代为主张医疗费用的报销、理赔（如医保、商业保险等），或在必要范围内代为垫付费用（费用承担方式由本人与被授权人另行约定，不构成对医疗机构的支付义务约束）。

（二）特别限制条款：本人明确以下情形不属于授权范围，被授权人不得代为决策：

1.本人此前已通过书面方式（如预立医疗指示、遗嘱等）明确表达反对的医疗措施（需经公证或有两名以上无利害关系人见证）；

2.涉及他人重大权益的医疗决策（如器官捐献、代孕等法律禁止或需本人独立意思表示的事项）；

3.超出医学必要范围的过度医疗措施（以行业公认的诊疗规范为判断标准）。

三、救治同意的具体内容

本人充分理解，在紧急医疗情境下，时间是挽救生命、改善预后的关键因素，部分医疗措施可能伴随风险（包括但不限于手术并发症、药物不良反应、麻醉意外等），但拒绝或延迟救治可能导致更严重的健康损害甚至死亡。基于对医学局限性的认知及对经治医师专业能力的信任，本人自愿作出以下救治同意：

（一）急救措施同意：无论本人当时是否能够表达意愿，同意医疗机构在紧急情况下采取一切必要的急救措施，包括但不限于心肺复苏、气管切开、使用急救药物等，以