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附睾炎诊疗指南

附睾炎是男性生殖系统常见的感染性疾病，主要累及附睾组织，可单独发生或与睾丸炎合并存在（附睾睾丸炎）。其临床过程可分为急性与慢性两型，前者起病急骤，以感染症状为核心表现；后者病程迁延，常伴随组织结构重塑与功能异常。本病好发于18-50岁性活跃期男性及50岁以上前列腺增生或接受尿道操作的老年男性，及时规范的诊疗对预防并发症、改善预后至关重要。

一、病因与发病机制

急性附睾炎的主要致病因素为病原体逆行感染。男性生殖系统与泌尿系统通过尿道相通，当尿道或前列腺存在感染时，病原体可沿输精管逆流至附睾引发炎症。常见病原体因患者年龄、性行为特征及基础疾病不同而存在差异：性活跃期（18-35岁）男性以性传播病原体为主，包括沙眼衣原体（占30%-50%）、淋病奈瑟菌（占20%-40%）；50岁以上男性多因下尿路梗阻（如前列腺增生）或尿道操作（如导尿、膀胱镜检查）导致肠道革兰阴性杆菌感染，大肠埃希菌占比可达70%以上；儿童附睾炎则需警惕尿路感染或先天性解剖异常（如输尿管异位开口），常见病原体为肠球菌、葡萄球菌等。

血行播散是罕见的感染途径，多见于免疫力低下患者（如糖尿病、HIV感染），病原体通过血液循环到达附睾，常见致病菌为结核分枝杆菌、布鲁氏菌等。此外，尿液反流（如长时间憋尿、剧烈运动后）可导致无菌性化学性附睾炎，但临床需与感染性炎症严格鉴别。

慢性附睾炎的发病机制复杂，多为急性炎症未彻底控制的延续，也可因长期局部充血（如频繁性刺激未射精）、自身免疫反应（抗精子抗体产生）或微小结石梗阻附睾管腔所致。部分患者无明确急性发作史，可能与亚临床感染持续存在或神经病理性疼痛相关。

二、临床表现

急性附睾炎：典型表现为单侧阴囊突发性疼痛，疼痛程度剧烈，可放射至同侧腹股沟或下腹部，常于3-48小时内达到高峰。伴随症状包括阴囊红肿（局部皮温升高）、发热（体温多在38-39℃，重症可超过39.5℃）、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，部分患者出现尿道分泌物（性传播感染者多为脓性或黏液性）。

体格检查可见患侧阴囊皮肤红肿，附睾肿大（可触及附睾头/体/尾增粗，边界不清），压痛明显（早期以附睾尾部为主，随炎症扩散可累及整个附睾），精索增粗伴压痛。提睾反射存在（与睾丸扭转鉴别要点），若合并睾丸炎，睾丸与附睾分界不清（附睾睾丸炎）。部分患者出现Prehn征阳性（托起阴囊疼痛减轻），但特异性有限。

慢性附睾炎：主要表现为阴囊长期隐痛或坠胀感（病程＞3个月），疼痛程度较轻但反复发作，可因劳累、久坐或性刺激加重。体检可触及附睾硬结（质地偏硬，边界欠清），压痛不明显或仅有轻压痛，部分患者伴同侧输精管增粗。部分病例无典型症状，仅因不育检查时发现附睾梗阻或精子质量异常。

三、辅助检查与诊断

（一）实验室检查

1.血常规：急性附睾炎患者白细胞计数升高（＞10×10?/L），中性粒细胞比例增加（＞70%）；慢性期多无明显异常。

2.尿常规与尿培养：约50%急性患者尿液中可见白细胞（＞5个/HP），尿培养阳性率约30%-40%（以大肠埃希菌、肠球菌为主）。

3.病原体检测：性活跃期男性需行尿道拭子或首段尿（排尿前5ml）核酸扩增试验（NAAT），检测沙眼衣原体（CT）和淋病奈瑟菌（NG），敏感性＞95%；尿道分泌物革兰染色镜检见细胞内革兰阴性双球菌可初步诊断淋病。

4.血清学检查：怀疑血行感染（如结核、布鲁氏菌病）时，需检测结核菌素试验（T-SPOT.TB）、布鲁氏菌凝集试验等。

（二）影像学检查

1.阴囊超声：为首选检查，可明确附睾形态、血流及与睾丸的关系。急性附睾炎表现为附睾体积增大（长径＞3.5cm，厚径＞1.2cm），实质回声不均，彩色多普勒显示血流信号明显增多（与健侧对比血流指数≥2倍）；合并脓肿时可见无回声区，边界不规则。慢性附睾炎附睾体积正常或缩小，实质内可见钙化灶（强回声伴声影）或纤维化（局限性低回声区），血流信号无明显增加。

2.超声造影：对鉴别急性炎症与睾丸扭转（血流灌注缺失）、附睾结核（局灶性低增强）有较高价值，但临床不作为常规。

3.MRI：仅用于超声无法明确的复杂病例（如肿瘤鉴别），T2加权像显示附睾信号增高，增强扫描呈明显强化。

（三）诊断标准

急性附睾炎诊断需满足以下3项中的2项：①阴囊疼痛/肿胀；②附睾压痛；③实验室或影像学支持感染证据（如白细胞升高、超声血流增多）。慢性附睾炎需符合病程＞3个月，有急性发作史或影像学提示附睾结构异常（硬结、钙化），排除其他阴囊疾病（如肿瘤、结核）。

四、鉴别诊断

1.睾丸扭转：好发于青少年，突发剧烈阴囊疼痛（无发热），疼痛常于睡眠中或剧烈运动后出现，提睾反射消失，Prehn征阴性（托起阴囊疼痛加重），超声显示睾丸血流减少或消失，需6小时内手术探查。

2.附睾结核：多有结核接触史或肺结