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根尖囊肿术同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________门诊/住院号：________联系地址：________

经完善相关检查及临床评估，您目前诊断为________（牙位）根尖囊肿。为帮助您充分了解病情及治疗方案，现向您详细说明如下内容，请您仔细阅读并确认理解后签署本同意书。

一、病情概述与诊断依据

您因________（主诉，如“右下后牙反复肿胀1年余”“体检发现颌骨占位”）就诊。根据病史采集、口腔专科检查及影像学资料，现明确诊断如下：

1.主诉与现病史：您自述________（具体症状，如“右下后牙曾因龋坏行充填治疗，近1年自觉患牙咬合不适，牙龈反复出现小脓疱，挤压有少量脓性分泌物；近期自觉患牙对应颊侧牙龈肿胀明显，无明显疼痛”）。病程中无发热、面部麻木、开口受限等症状，否认全身系统性疾病史及药物过敏史（注：若有相关病史需如实告知医生）。

2.口腔专科检查：________（牙位）可见________（如“大面积充填体，边缘不密合，叩诊（±），松动Ⅰ度；对应颊侧牙龈黏膜膨隆，表面光滑，触诊质软，无波动感，无压痛”）；余牙未见明显异常，口腔卫生状况________（如“良好”“一般”，伴牙龈轻度红肿”）。

3.影像学检查：曲面断层片/CBCT（锥形束CT）显示________（牙位）根尖区可见类圆形低密度影，边界清晰，大小约________（如“1.5cm×1.2cm”），周围可见致密骨白线；患牙根尖周骨硬板消失，牙根尖部吸收________（如“不明显”“轻度吸收”）；病变未累及邻牙牙根及下牙槽神经管（或“与下牙槽神经管关系密切，距离约________mm”）。

综合以上信息，符合“根尖囊肿”的典型临床表现及影像学特征，诊断明确。

二、治疗方案选择及手术目的

根尖囊肿是因患牙牙髓坏死、根尖周组织长期慢性炎症刺激，导致牙周膜内上皮剩余增生、液化形成的囊性病变。若不及时治疗，囊肿可逐渐增大，压迫周围骨组织导致颌骨膨隆、吸收，甚至引发病理性骨折；亦可继发感染形成脓肿，加重局部组织破坏；部分病例可能因囊肿扩大累及邻牙牙根、神经血管束（如下牙槽神经），导致邻牙松动、移位或下唇麻木等症状。

目前可选治疗方案包括：

1.保守观察：仅适用于极小（直径＜0.5cm）、无临床症状且无进展的根尖囊肿。但需每3-6个月复查影像学，监测囊肿变化。此方案无法消除病灶，囊肿可能随时间缓慢增大，存在上述风险。

2.根管再治疗联合药物冲洗：若患牙曾行根管治疗但欠完善，可尝试重新根管治疗，同时通过根管内封药（如氢氧化钙）促进囊肿缩小。但对于直径＞1cm的囊肿，此方法有效率仅约30%-50%，且疗程较长（需6-12个月观察），仍有囊肿持续存在或增大可能。

3.根尖囊肿切除术（手术治疗）：为目前针对中、大型根尖囊肿（直径≥1cm）或保守治疗无效病例的首选方案。手术通过彻底刮除囊壁、处理患牙根尖（如根尖切除、倒充填），可有效消除病灶，阻止囊肿复发，最大程度保存患牙及颌骨功能。

结合您的病情（囊肿大小________、患牙保留价值________（如“患牙为功能牙，牙根长度可，无严重根吸收”）），经多学科评估（口腔内科、口腔外科），建议选择“根尖囊肿切除术+患牙根尖处理术”。

手术具体目的：

-彻底清除囊肿组织，避免其继续破坏颌骨及邻牙；

-处理患牙感染源（如切除感染的根尖、封闭根尖孔），防止囊肿复发；

-尽可能保留患牙，维持牙列完整性及咀嚼功能；

-若术中评估患牙无保留价值（如牙根严重吸收、松动Ⅲ度），则同期拔除患牙并行拔牙窝囊肿刮治，避免病灶残留。

三、手术风险与并发症说明

任何手术均存在潜在风险，尽管医生将严格遵循无菌操作规范、采用精细手术技术降低风险，但受个体差异、解剖变异及疾病复杂程度等因素影响，仍可能出现以下情况，需您充分知悉：

（一）术中可能出现的风险

1.出血：口腔颌面部血运丰富，囊肿周围骨组织可能因长期吸收变得菲薄，术中刮除囊壁或去骨时可能损伤血管导致出血。多数情况下可通过压迫、电凝或填塞明胶海绵止血；若出血量大（如损伤知名血管），可能需延长手术时间或采取其他止血措施。

2.神经损伤：若囊肿位于下颌骨且与下牙槽神经管关系密切（距离＜2mm），术中刮除囊壁或去骨时可能刺激或损伤下牙槽神经，导致同侧下唇、颏部麻木、刺痛或感觉异常。多数轻微损伤可在3-6个月内恢复，严重损伤（如神经离断）可能遗留永久性感觉障碍（发生率约0.5%-2%）。

3.邻牙损伤：囊肿可能推挤邻牙牙根，导致邻牙移位或牙根暴露。术中操作（如牵拉软组织瓣、去骨）可能意外损伤邻牙牙周膜或牙体组织，导致邻牙松