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临床用血申请管理制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》等相关国家法律法规，参照行业医疗器械安全、医疗质量管理规范，结合集团母公司关于医疗风险防控、标准化管理的要求，以及公司内部提升临床用血安全、优化管理流程的实际需求制定。旨在规范临床用血申请与管理行为，降低输血相关风险，保障患者安全与医疗质量，维护医疗秩序，体现公司对生命健康的高度重视与责任担当。

第二条本制度适用于公司各职能部门、下属医疗机构及全体员工在临床用血申请、审批、调配、使用等全流程管理活动。覆盖场景包括但不限于：住院患者、门诊手术患者、急诊抢救患者、特殊治疗（如化疗、放疗）患者的用血需求，以及血站的血液采集、检验、储存、发放等环节的管理要求。

第三条本制度中核心术语定义如下：

（一）“临床用血专项管理”是指公司针对血液制品的临床需求、安全风险、合规要求，建立的全流程、系统化、规范化的管理机制，涵盖用血申请、审批、调配、使用、废弃物处理等环节的标准化管控。

（二）“用血相关风险”是指因血液质量不合格、用血适应症不当、输血操作不规范、信息记录不完整等因素可能导致的患者感染、过敏反应、输血传播疾病、凝血功能障碍等不良事件及法律纠纷。

（三）“合规管理”是指严格遵守国家法律法规、行业规范及公司内部制度，确保用血行为在合法合规框架内运行，包括资质审核、流程审批、记录完整、责任明确等要求。

第四条临床用血专项管理的核心原则包括：

（一）全面覆盖原则：管理范围覆盖所有用血场景及环节，确保无死角、无盲区。

（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的用血管理职责，做到权责清晰、可追溯。

（三）风险导向原则：聚焦高风险环节与关键控制点，实施分级分类管控。

（四）持续改进原则：定期评估管理效果，优化流程与标准，适应法规变化与业务发展。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为公司临床用血管理的第一责任人，对用血安全负总责；分管医疗、运营的领导为公司用血管理的直接责任人，统筹协调制度执行与风险防控。

第六条公司设立临床用血管理领导小组，作为专项管理的决策与协调机构，成员由医疗、质控、人力资源、财务、后勤等部门负责人组成。领导小组主要职责包括：

（一）审议、批准临床用血管理制度及年度管理计划；

（二）统筹协调跨部门用血争议与重大风险事件处置；

（三）监督考核各部门用血管理绩效，提出改进要求。

第七条设立临床用血管理办公室（挂靠医疗质量管理部），作为领导小组的日常执行机构，负责：

（一）制定、修订用血管理细则，组织培训与宣贯；

（二）审核临床用血申请，监督用血过程与记录；

（三）收集、分析用血数据，定期发布管理报告。

第八条牵头部门（医疗质量管理部）职责：

（一）统筹用血管理制度建设，组织风险识别与评估；

（二）监督各部门用血合规情况，开展专项检查与考核；

（三）协调血站合作，优化血液储备与配送。

第九条专责部门（医务部、输血科）职责：

（一）医务部：审核用血适应症，指导临床合理用血；

（二）输血科：负责血液库存管理、质量控制、输血培训。

第十条业务部门/下属单位职责：

（一）各医疗机构：落实用血申请审批流程，加强患者沟通与知情同意；

（二）血站合作单位：严格执行血液采集、检验、储存标准，确保血液安全。

第十一条基层执行岗（医师、护士）职责：

（一）医师：规范填写用血申请，履行告知义务，记录用血理由；

（二）护士：核对用血信息，执行输血操作，观察不良反应。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条用血申请与审批管理：

（一）合规标准：医师需根据患者病情及《医疗机构临床用血管理办法》制定用血计划，优先采用非输血治疗手段；申请单需包含患者信息、诊断、血红蛋白水平、预期输血量等要素，由主治医师签字、科主任审核。

（二）禁止行为：严禁无指征用血、重复申请、虚报用量；不得受利益驱动超量开单。

（三）风险防控：建立用血指征评估清单，对不合理申请进行退回说明。

第十三条血液库存与质量管理：

（一）合规标准：按血液种类分区储存，遵循“先进先出”原则；定期检查效期与储存条件（温度、湿度），记录检查结果。

（二）禁止行为：严禁使用过期、污染血液；不得擅自调换血液标签。

（三）风险防控：设置最低库存警戒线，建立血液短缺应急预案。

第十四条输血过程与安全监测：

（一）合规标准：输血前执行血型交叉配血，输血时双人核对；输血后记录反应情况，重点观察过敏、发热、出血等异常。

（二）禁止行为：未经交叉配血擅自输血，输血速度过快或过慢。

（三）风险防控：配