钙化性肌腱炎关节镜下清理术操作规范.docxVIP

钙化性肌腱炎关节镜下清理术操作规范

钙化性肌腱炎是肩关节常见疾病，以肩袖肌腱内钙盐沉积为特征，好发于冈上肌肌腱，约占90%。当保守治疗（如物理治疗、药物、局部封闭）6个月以上无效，或出现顽固性疼痛、活动受限、肌腱部分撕裂等情况时，需考虑手术干预。关节镜下清理术因其微创、精准、术后恢复快等优势，已成为主流术式。以下从术前准备、体位与入路、镜下操作、合并病变处理及术后管理等方面详细阐述该术式的操作规范。

一、术前准备

（一）病史与评估

需详细采集病史，重点记录疼痛性质（静息痛/夜间痛）、持续时间、诱发因素（如抬肩、外展）、保守治疗效果及功能障碍程度（如梳头、系腰带困难）。体格检查应包括：①肩峰下撞击试验（Neer征、Hawkins征）；②肩袖肌力测试（Jobe试验、落臂试验）；③活动度测量（前屈、外展、外旋、内旋）；④局部压痛定位（肩峰前外侧缘深压痛常提示冈上肌钙化灶）。

（二）影像学检查

1.X线检查：需拍摄肩关节正位（标准前后位）、冈上肌出口位（30°前倾角）及腋窝位，重点观察钙化灶位置（肌腱内/肌腱-骨界面）、大小（长径＞5mm提示手术可能）、密度（高密度提示硬性钙化，低密度提示软性钙化）及是否合并肩峰形态异常（如Ⅲ型肩峰）。

2.超声检查：动态评估钙化灶与周围组织关系，观察肌腱连续性（部分撕裂时可见局部回声中断）、滑囊积液程度及钙化灶是否突入肩峰下间隙（提示可能合并撞击）。

3.MRI检查：推荐使用3.0T以上设备，采用T1WI、T2WI抑脂及PDWI序列，重点评估：①钙化灶在肌腱内的分布（中央型/边缘型）；②肌腱信号改变（水肿、变性提示炎症活动）；③是否合并肩袖全层撕裂（T2WI高信号贯通肌腱全层）；④盂肱关节及肩锁关节退行性变。

（三）术前规划

根据影像学结果标记钙化灶体表投影（超声引导下体表定位），结合患者症状确定手术重点：以疼痛为主者优先清理钙化灶；合并撞击征者需同期行肩峰成形；存在肌腱部分撕裂者需评估是否需修复。术前与患者充分沟通，明确手术目标（缓解疼痛、改善功能而非完全消除钙化）及可能风险（如肌腱医源性撕裂、神经损伤）。

二、体位与入路选择

（一）体位

推荐沙滩椅位（45°-60°倾斜）或侧卧位（外展30°-45°、前屈15°-20°）。沙滩椅位优势在于解剖标志（肩峰、喙突）显露清晰，便于术中与对侧对比活动度；侧卧位可通过牵引（上肢悬垂或牵引架）扩大肩峰下间隙，适合肥胖或肩峰下间隙狭窄患者。需注意：侧卧位时需在腋窝垫软枕保护臂丛神经，牵引重量不超过5kg以防神经牵拉伤。

（二）入路建立

1.标准入路：

-前外侧入路（AL）：定位肩峰前外角下方1cm、内侧1cm，为主要操作入路，用于置入刨刀、射频及抓钳。

-前内侧入路（AM）：位于喙突外侧2cm、下方1cm，与AL入路呈“筷子效应”，用于置入关节镜或辅助操作。

2.辅助入路：

-后入路（P）：肩峰后外角下方2cm、内侧1cm，适用于探查冈下肌钙化灶或处理后方滑囊。

-上入路（S）：肩峰最高点上方2cm，用于冲洗或置入探针，辅助清除高位钙化灶。

入路建立时需遵循“由浅入深”原则：先用18G穿刺针试探性穿刺，回抽无血后注入20ml生理盐水扩张间隙；刀片仅切开皮肤，钝性分离皮下组织至深筋膜，避免损伤头静脉（前外侧入路需避开其走行）。

三、镜下操作流程

（一）系统探查

1.肩峰下间隙探查：经前内侧入路置入30°关节镜，首先观察滑囊情况（正常滑囊菲薄，炎症时充血、增生呈“绒毛状”），重点检查滑囊与钙化灶的粘连程度（严重粘连提示钙化灶已突破肌腱表层）。

2.肩袖肌腱评估：调整镜头角度至30°前倾角，从冈上肌肌腱起点（肱骨大结节前上方）向止点（肩峰下表面）逐段观察：

-正常肌腱呈白色、光泽均匀，钙化灶表现为局灶性强回声区（镜下呈白色或黄白色颗粒状/团块状），周围可见充血、水肿。

-若钙化灶表面肌腱完整（未突破），可见局部肌腱隆起；若已突破，可见钙化物质突入滑囊（“火山口征”）。

3.合并病变识别：同步评估肩峰形态（Ⅰ型平坦、Ⅱ型弧形、Ⅲ型钩状）、肩峰下骨赘（前外侧缘骨赘提示撞击）、喙肩韧带增厚（厚度＞2mm需松解）及冈上肌出口宽度（正常＞7mm，＜5mm提示撞击）。

（二）钙化灶清理

1.软性钙化灶处理（镜下呈泥沙样、易被冲洗液冲散）：

-先用射频消融头汽化表面炎性滑囊，暴露钙化灶表面肌腱。

-以23G穿刺针穿刺钙化灶，若抽出乳白色或牙膏样物质（钙盐混悬液），证实为软性钙化，直接用吸引器配合刨刀（3.5mm钝头刨刀，转速2000-3000rpm）轻柔清理，注