妇幼保健院预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目保密工作制度.docxVIP

妇幼保健院预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目保密工作制度

一、信息采集与登记环节保密规范

本项目涉及的服务对象信息包括但不限于个人基本信息（姓名、身份证号、联系方式、居住地址）、医学检测结果（艾滋病病毒抗体、梅毒血清学、乙肝病毒血清学检测结果）、妊娠及分娩信息（孕周、分娩方式、新生儿情况）、干预措施记录（抗病毒治疗用药、阻断方案实施情况、新生儿随访信息）等。所有信息采集需严格遵循最小必要原则，仅采集与母婴传播干预服务直接相关的内容，禁止额外收集与项目无关的个人信息。

（一）知情同意与身份标识管理

医护人员在首次接触服务对象时，需主动出示工作证件，以清晰易懂的语言说明信息采集的目的、范围、用途及保密措施，确保服务对象完全理解后签署《预防母婴传播服务信息采集知情同意书》。同意书需明确标注本机构承诺对所采集信息严格保密，仅用于母婴传播预防服务及相关医学研究（研究需经伦理审查且不暴露个人身份），未经本人书面同意不向第三方提供。

服务对象身份信息登记时，纸质记录需使用姓名+就诊编号双重标识，电子系统采用就诊编号+加密身份证号后六位的脱敏方式存储，禁止在非必要场景显示完整身份证号、手机号等敏感信息。门诊候诊区、检查室等公共区域设置隐私保护提示牌，明确要求无关人员不得围观或询问他人诊疗信息。

（二）现场采集操作规范

信息采集应在独立诊室或封闭空间内进行，诊室门需设置正在接诊提示牌，非授权人员不得进入。采集过程中，医护人员需全程关闭手机录音、录像功能，禁止使用私人设备记录服务对象信息。纸质登记本需配备带锁文件柜，每日诊疗结束后由专人清点核对并上锁保存，禁止随意放置于桌面或公共区域。

电子信息录入时，需使用医院内部专用终端设备，禁止通过公共WiFi或私人网络传输数据。录入人员完成操作后需立即退出系统，系统需设置15分钟无操作自动锁屏功能。对于检测结果异常的服务对象，需单独建立高敏感信息文件夹，文件夹设置双重密码（登录密码+内容查看密码），密码由项目负责人与信息管理员分别保管，仅在必要时共同解锁。

二、信息存储与管理环节保密要求

（一）纸质档案管理

所有纸质信息资料统一归入预防母婴传播项目专用档案柜，档案柜需放置于监控覆盖的独立档案室内，配备双锁（管理员锁+项目负责人锁），钥匙分别由两人保管。档案室内安装温湿度监控设备、防火防盗装置，每日由档案管理员进行环境检查并记录。

档案分类采用年度+月份+就诊编号的三级编码体系，禁止按姓名、住址等可识别身份信息分类。借阅档案需填写《档案借阅审批表》，经项目负责人签字批准后，由借阅人、档案管理员共同核对借阅内容并登记，借阅时间不超过24小时，逾期未归还需启动预警程序。归还时需逐页清点，确认无缺页、污损后方可重新入柜。

（二）电子数据管理

电子信息存储于医院核心业务数据库，数据库服务器放置于信息中心机房，实行物理隔离（与互联网断开连接），机房配备门禁系统（仅授权人员凭工牌+密码进入）、视频监控（录像保存至少90天）、消防报警装置。数据库采用AES-256位加密算法存储，关键字段（如身份证号、手机号）进行脱敏处理（显示为），原始数据加密后存储于独立存储介质。

信息系统设置分级权限管理：项目负责人拥有数据查询、导出审批权；临床医护人员仅能查看本科室服务对象的相关信息；信息管理员负责系统维护，无数据查看权限；其他人员无系统访问权限。所有操作需自动生成日志，记录访问时间、用户账号、操作内容（如查询、修改、导出），日志文件每日自动备份至离线存储设备，保存期限不少于5年。

三、信息使用与共享环节保密控制

（一）内部使用限制

项目内部使用信息仅限于以下场景：为服务对象提供母婴阻断干预措施（如制定抗病毒治疗方案、新生儿预防性用药）、开展服务质量评估（如统计阻断成功率、分析干预效果）、进行学术研究（需经医院伦理委员会审查，且研究结果不暴露个人身份）。

使用信息前需填写《信息使用审批表》，注明使用目的、内容范围、使用期限，经项目负责人审核签字后方可调用。涉及多科室协作时，仅共享必要信息（如产科需了解感染状态以制定分娩方案，儿科需了解母亲感染情况以实施新生儿干预），禁止跨科室传递完整个人信息。

（二）外部共享审批

因公共卫生需要（如疫情防控统计）需向卫生健康行政部门报送信息时，需将数据汇总为匿名统计报表（仅包含年龄区间、感染类型、干预措施等聚合信息），禁止报送可识别个人身份的字段。确需提供个案信息的，须经服务对象本人书面同意，并经医院伦理委员会、分管院长双重审批，同时与接收方签订《信息保密协议》，明确数据用途、保密责任及违约责任。

禁止向任何商业机构、保险机构、媒体等第三方提供服务对象信息，禁止将信息用于广告推送、市场调研等商业用途。因司法调查需要提