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陪诊服务知情同意书

为明确陪诊服务过程中双方的权利义务，保障服务接受者（以下简称“您”）的合法权益，规范陪诊服务提供者（以下简称“我们”）的服务行为，根据相关法律法规，经双方平等协商，就陪诊服务相关事宜达成如下一致约定：

一、服务定义与范围

本协议所指陪诊服务，是指您因就医需要，委托我们提供的非医疗性质辅助服务，具体包括但不限于以下内容：

1.就诊前准备协助：根据您提供的就诊需求（如科室、检查项目、既往病历等），协助梳理就诊所需材料（如身份证、医保卡、既往检查报告、药品清单等），提示就诊注意事项（如空腹要求、检查前准备等），协助通过医院官方渠道完成预约挂号（不含代挂号服务）；

2.就诊过程陪同：在约定时间、地点陪同您前往指定医疗机构，协助引导至目标科室、检查/检验地点，提醒就诊叫号，协助向医护人员清晰传达您的病情描述、用药史、过敏史等关键信息（不替代您或家属向医护人员陈述病情）；

3.信息传递与记录：经您明确授权，代为接收并向您转述医护人员的诊断意见、治疗方案、用药说明、检查注意事项等信息；同步记录就诊过程中的关键信息（如医嘱要点、检查时间、复诊要求等），形成书面或电子记录供您留存；

4.取药/报告协助：在您授权范围内，协助到药房领取药品（需您自行核对药品信息），或在检查报告出具后协助打印/下载（需您自行确认报告内容）；

5.特殊场景支持：针对行动不便、老年群体或语言沟通障碍者，协助沟通无障碍（如协助翻译方言、简化医学术语解释等），但不替代您本人或法定监护人签署医疗文书（如手术同意书、知情同意书等具有法律约束力的文件）。

本服务不包含以下内容：医疗诊断、治疗方案制定、药品/医疗器械推荐、代付医疗费用（经您明确授权的小额代垫费用除外，需单独签署代垫协议）、代替您行使医疗决策权利。

二、双方权利与义务

（一）您的权利

1.要求我们按照本协议约定的服务内容和标准提供陪诊服务；

2.在服务过程中，随时要求我们停止超出协议范围的服务行为；

3.对我们的服务质量提出异议，并要求我们及时整改；

4.要求我们对服务过程中知悉的您的个人信息、医疗信息予以保密；

5.按照本协议约定的条件提前终止服务并主张相应权益。

（二）您的义务

1.如实提供与就诊相关的信息，包括但不限于病情描述、过敏史、用药史、既往手术史、联系方式、紧急联系人等。如因您提供虚假或隐瞒关键信息导致服务障碍或风险，由您自行承担责任；

2.遵守医疗机构的规章制度，配合我们的引导，不得要求我们从事违反法律法规、公序良俗或医疗机构规定的行为（如插队、伪造病历等）；

3.按照本协议约定的时间、地点与我们会合，如因您迟到、临时变更就诊地点等个人原因导致服务延误或额外成本支出，由您承担相应责任；

4.自行承担医疗行为本身的风险（如诊断结果、治疗效果等），不得因医疗结果未达预期要求我们承担责任；

5.妥善保管个人财物，服务过程中如发生财物遗失或损坏，我们不承担赔偿责任（因我们故意或重大过失导致的除外）。

（三）我们的权利

1.要求您如实提供与服务相关的必要信息，否则有权暂停或终止服务；

2.对您提出的超出协议范围的要求（如代签医疗文书、代付大额费用等），有权拒绝；

3.因您原因导致服务无法正常进行（如不配合引导、干扰医疗秩序等），有权终止服务并要求您承担已发生的合理费用；

4.按照本协议约定收取服务费用及合理额外支出（如交通费、打印费等需您事前确认的费用）。

（四）我们的义务

1.安排具备陪诊服务经验的人员为您提供服务（服务人员信息将在服务前向您披露），服务人员应遵守职业道德，不得泄露您的隐私信息；

2.严格按照本协议约定的服务内容和流程执行，不得擅自扩大服务范围或降低服务标准；

3.服务过程中尽到合理注意义务，如提醒您保管财物、注意通行安全等；

4.对服务过程中形成的记录（如医嘱摘要、检查时间等）进行整理，在服务结束后3个工作日内通过您指定的方式（纸质版/电子版）交付；

5.如遇突发情况（如您突发身体不适、医疗机构临时变更安排等），及时通知您并协助采取合理应对措施。

三、服务风险告知

您知悉并确认，陪诊服务为非医疗辅助服务，以下风险需您自行承担：

1.医疗结果不可控风险：陪诊服务不涉及医疗诊断或治疗行为，医疗机构的诊断结论、治疗方案、检查结果等由专业医护人员独立作出，我们不对医疗结果承担任何责任；

2.信息传递误差风险：我们仅协助转述医护人员的意见，可能因语言理解差异、信息量大遗漏等导致部分信息未完全传达，您需以医护人员的最终书面或口头确认内容为准；