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血液透析疑难病例讨论记录范文

病例汇报

患者男性，62岁，主因“维持性血液透析3年，间断胸闷、气促2月，加重伴意识模糊1天”于2023年10月15日收入肾内科。

现病史：患者2020年因“慢性肾小球肾炎”进展至慢性肾脏病5期，开始规律血液透析（HD），初始每周3次，每次4小时，碳酸氢盐透析液（钙浓度1.5mmol/L），血流量200-220ml/min，透析器为聚砜膜（面积1.6m2）。近1年因尿量逐渐减少（目前每日约100ml），调整为每周3次HD联合1次血液滤过（HF），每次HF置换液量20L。2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息可缓解，未规律监测体重，自感双下肢水肿进行性加重（从踝部延至膝关节），未调整透析超滤量（原设定每次超滤2.5-3.0L）。1月前于外院查血常规：Hb85g/L（前次6月查Hb92g/L），血生化：Scr896μmol/L，BUN28.7mmol/L，血磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），iPTH892pg/mL（目标值150-300pg/mL）；予口服司维拉姆（800mgtid）、骨化三醇（0.25μgqn），未调整贫血治疗（原规律皮下注射重组人促红素3000IUbiw，未常规补充铁剂）。近1周胸闷、气促加重，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，每日体重增长1.5-2.0kg（自述饮食未控制，每日饮水量约1500ml）。1天前出现意识模糊、反应迟钝，无抽搐、呕吐，急诊查血气分析：pH7.28，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??14mmol/L，乳酸3.8mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）；急诊予紧急HD（超滤4.0L）后意识稍转清，但仍气促明显，收入院。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律口服氨氯地平（5mgqd）、美托洛尔（25mgbid），血压控制在140-150/80-90mmHg；糖尿病病史10年，饮食控制，未规律监测血糖；否认冠心病、肝炎、结核病史。

个人史：退休工人，吸烟20年（10支/日），已戒5年；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：父母已故（死因不详），兄妹体健，无遗传病及类似病史。

入院体格检查

T36.5℃，P112次/分，R28次/分，BP165/95mmHg（左上肢），SpO?88%（未吸氧）；神志欠清，问答不切题，慢性病容，贫血貌；颈静脉怒张（平卧位时充盈至下颌角下2cm）；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛，肝肋下3cm，质韧，无触痛；双下肢膝关节以下凹陷性水肿（+++），足背动脉搏动减弱；双侧巴氏征（-）。

辅助检查（入院24小时内）

-实验室检查：血常规：WBC8.2×10?/L，N%68%，Hb82g/L，PLT185×10?/L；网织红细胞计数1.2%；血生化：Scr912μmol/L，BUN31.2mmol/L，血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.4mmol/L；iPTH915pg/mL；铁代谢：血清铁32μg/dL（正常50-170），铁蛋白186ng/mL（正常20-300），转铁蛋白饱和度（TSAT）15%（正常≥20%）；BNP5680pg/mL（正常100）；肌钙蛋白I0.02ng/mL（正常0.04）；D-二聚体0.3mg/L（正常0.5）；血乳酸4.1mmol/L；动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.30，PaO?75mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??15mmol/L，BE-9.2mmol/L。

-影像学检查：胸部X线：双肺纹理增多、模糊，双下肺可见斑片状高密度影，心影增大（心胸比0.62），双侧少量胸腔积液；心脏超声（入院当日）：左室舒张末内径62mm（正常55），左室射血分数（LVEF）38%（正常≥50%），室间隔厚度14mm（正常11），左室后壁厚度13mm，二尖瓣反流（中度），主动脉瓣钙化（轻度）；下腔静脉超声（呼气末）：内径2.5cm，塌陷率18%（正常50%提示容量超负荷）。

-心电图：窦性心动过速（110次/分），左室高电压，ST-T段压低（V3-V5导联）。

病情演变（入院后72小时）

-第1日：予半卧位、鼻导管吸氧（3L/min），调整透析方案为每日1次HD（每次4.5小时，血流量230ml/min，超滤目标3.5L），并加用血液灌流（HP）1次（吸附中分子毒素）；