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血液透析护理疑难病例讨论记录范文

病例讨论时间：2023年11月15日14:00-16:30

讨论地点：XX医院血液净化中心示教室

主持人：张XX（血液净化中心护士长，副主任护师）

参与人员：李XX（肾内科主任医师）、王XX（主管护师，责任护士）、刘XX（营养师）、陈XX（住院医师）、全体血液净化中心护士（共8人）

一、病例汇报（责任护士王XX）

患者，男，58岁，维持性血液透析（MHD）3年，因“反复双下肢水肿2周，加重伴乏力、纳差3天”于2023年11月10日收入院。

（一）现病史

患者3年前因“2型糖尿病肾病、慢性肾脏病5期”开始规律血液透析（每周3次，每次4小时，使用Fresenius4008S透析机，聚砜膜1.8m2透析器，碳酸氢盐透析液，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min）。近2周无明显诱因出现双下肢水肿，未严格控制饮水量（自述每日饮水约1500ml，含粥、汤类），体重由干体重62kg增至65.5kg（3天内增长2.3kg）；3天前水肿蔓延至膝部，伴颜面部水肿、活动后气促（爬2层楼即感胸闷）、全身乏力、食欲减退（每日进食约150g米饭+少量蔬菜），无恶心、呕吐、胸痛及意识障碍。

（二）既往史

2型糖尿病史12年（皮下注射胰岛素，诺和灵30R早16U、晚14U），高血压病史10年（口服厄贝沙坦150mgqd，血压控制140-160/80-90mmHg）；否认冠心病、肝炎、结核病史；无输血史；无药物食物过敏史。

（三）个人史与家族史

退休工人，吸烟史30年（10支/日），已戒2年；偶饮酒（白酒约50ml/月）；父母已故（父亲死于脑梗死，母亲死于糖尿病肾病）。

（四）入院查体

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP170/95mmHg；身高170cm，体重65.5kg（干体重62kg）；神志清，精神萎靡；颜面部水肿（+），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢凹陷性水肿（+++），水肿平面达膝部；左前臂动静脉内瘘（AVF）震颤减弱（++），杂音弱（+）；右侧颈内静脉长期导管（使用6个月）在位，敷料干燥，周围皮肤无渗液，但可见直径2cm红斑（无触痛）。

（五）辅助检查

-血常规：Hb82g/L（正常130-175g/L），HCT25%（正常40-50%），WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L；

-生化：K?5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），Scr890μmol/L（正常53-106μmol/L），BUN28mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），Alb32g/L（正常40-55g/L），Ca2?1.9mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），P2.3mmol/L（正常0.8-1.6mmol/L），iPTH890pg/ml（正常15-65pg/ml）；

-心电图：窦性心律，T波高尖（V2-V4导联）；

-心脏彩超：左心室扩大（LVEDD58mm），射血分数（EF）55%，室间隔增厚（12mm）；

-内瘘超声：头静脉内径5mm（正常≥6mm），血流速度280ml/min（正常≥500ml/min），吻合口无狭窄；

-导管尖端细菌培养（2023年11月11日）：阴性。

二、护理评估与问题分析（责任护士王XX）

（一）护理评估重点

1.容量负荷：体重超干体重5.6%（65.5kgvs62kg），双下肢及颜面部水肿，血压升高（170/95mmHg），活动后气促（提示肺淤血可能）；

2.电解质紊乱：血钾5.8mmol/L（高钾血症），血钙1.9mmol/L（低钙），血磷2.3mmol/L（高磷），iPTH显著升高（继发性甲状旁腺功能亢进）；

3.营养状况：白蛋白32g/L（低蛋白血症），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），近2周体重下降2kg（非干体重因素），食欲减退；

4.血管通路：内瘘震颤及杂音减弱（血流不足），长期导管周围皮肤红斑（感染风险）；

5.并发症风险：高钾血症可诱发心律失常（心电图T波高尖），容量超负荷可加重心力衰竭（心脏彩超左心室扩大），营养不良增加感染及死亡率；

6.心理状态：患者主诉“透析这么久还是肿，花钱又遭罪，不想治了”，夜间入睡困难（每日睡眠约4小时），家属反映其情绪低落。

（二）护理问题

1.体液过多：与水钠摄入超标、超滤不充分、干体重评估偏差有关；

2.潜在并发症：高钾血症（中危）：与饮食控制不佳（自述近1周每日