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医疗撤销备案申请书模板

XX市XX区卫生健康局：

我单位（XX市XX医院）现就“XX科门诊”诊疗科目备案事项申请撤销，特向贵局提交本申请。现将具体情况说明如下：

一、申请主体基本信息

申请单位名称：XX市XX医院（以下简称“我院”）

统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

医疗机构执业许可证登记号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）

主要负责人：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）

机构地址：XX市XX区XX路XX号（邮编：XXXXXX）

联系电话：XXX-XXXXXXXX（仅用于行政沟通，非对外服务号码）

二、拟撤销备案事项的具体情况

我院于20XX年XX月XX日向贵局提交“XX科门诊”诊疗科目备案申请（备案编号：XX卫医备〔20XX〕XX号），并于20XX年XX月XX日取得贵局出具的《医疗机构诊疗科目备案回执》（编号：XX备回执〔20XX〕XX号）。自备案开展以来，该科目主要提供XX疾病的门诊诊疗服务（如：XX病初诊、XX病复诊、XX检查项目等）。

三、撤销备案的具体理由

经我院审慎评估，结合当前医疗资源配置、服务需求变化及内部管理实际，现申请撤销“XX科门诊”诊疗科目备案，具体理由如下：

（一）服务需求持续下降，业务量长期低迷

近三年（20XX-20XX年），该科目门诊诊疗数据显示：年门诊量从20XX年的XXXX人次下降至20XX年的XXX人次，年均降幅达XX%；日均诊疗患者不足X人次，且患者年龄集中在XX岁以上（占比XX%），年轻患者占比不足XX%。经分析，主要原因为：

1.区域疾病谱变化：随着居民健康意识提升及公共卫生干预措施加强（如XX疫苗普及、XX疾病筛查覆盖扩大），XX疾病新发率较五年前下降XX%，区域内适龄就诊人群数量减少；

2.患者就医习惯转移：周边XX医院（三级综合医院）于20XX年开设XX科专科门诊，提供更全面的检查设备（如XX仪器）及专家团队，我院XX科门诊因设备、技术限制，仅能开展基础诊疗，导致患者更倾向选择上级医院；

3.科室功能重叠：我院20XX年整合内科资源，将XX科部分诊疗内容（如XX病用药调整、XX症状随访）纳入“大内科门诊”统一管理，患者可通过内科综合门诊完成相关诊疗，无需单独到XX科就诊。

（二）医疗资源配置效率低下，成本压力显著

该科目运营成本与服务效益严重失衡，具体表现为：

1.人力成本：需固定配备X名执业医师（其中副主任医师X名、主治医师X名）及X名护士，日均工作时间虽仅X小时，但人员薪资、社保等年均支出达XXX万元；

2.设备与耗材成本：科室配备XX检查设备（购入价XX万元）、常规诊疗耗材（如XX试剂、XX器械），年均维护及耗材支出约XX万元；

3.空间占用：科室占用门诊区域面积XX㎡（含诊室、检查室、候诊区），在我院门诊楼整体空间紧张的情况下（其他科室候诊区日均排队时长超XX分钟），该区域的使用效率不足XX%（以单位面积日均服务患者数计算）。

（三）技术能力与行业发展不匹配，存在优化必要

近年来，XX疾病诊疗指南更新（如20XX年《XX疾病诊疗规范》）对XX科门诊提出更高要求，包括新增XX检查项目（如XX基因检测）、XX评估标准（如XX评分系统）等。受限于我院当前设备条件（无XX检测仪器）及人员资质（现有医师未取得XX技术培训证书），该科目已无法满足新版规范要求，若强行维持备案，可能导致诊疗质量下降，增加医疗安全风险。

（四）内部决策程序完备，符合机构管理规范

20XX年XX月XX日，我院召开院务会（会议记录编号：院务会〔20XX〕XX号），就“XX科门诊运营现状及调整方案”进行专题讨论。参会人员包括院领导班子（院长XXX、分管医疗副院长XXX等）、医务科、护理部、财务科、XX科负责人及患者代表（XX名）。经投票表决（应到XX人，实到XX人，同意XX票、反对X票、弃权X票），会议一致通过《关于撤销XX科门诊诊疗科目备案的决议》，并要求医务科牵头完成后续备案撤销手续及患者告知工作。

四、撤销备案的后续处置方案

为确保撤销备案工作平稳过渡，最大程度减少对患者的影响，我院已制定以下处置方案：

（一）患者告知与分流

1.20XX年XX月XX日前，通过医院官网、微信公众号、门诊大厅公告栏及电话通知（针对近半年就诊患者）等方式，发布《关于XX科门诊停诊的告知书》，明确停诊时间（20XX年XX月XX日）、替代就诊途径（如大内科门诊、XX医院XX科）及咨询方式（医务科电话：XXX-XXXXXXXX）；

2.对长期随访患