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急诊手术患者围术期肺保护管理策略的专家共识(2024版)

一、术前快速评估与风险分层

急诊手术患者因病情急骤、基础疾病复杂（如创伤、急腹症、急性心血管事件等），术前肺功能储备常被忽视，需建立标准化快速评估流程以识别高风险人群，制定个体化肺保护策略。

（一）肺损伤风险因素识别

1.基础肺功能评估：重点关注吸烟史（≥20包年）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘（近1年急性发作≥2次）、间质性肺疾病（ILD）、肥胖（BMI≥30kg/m2）及长期卧床史。对意识清醒患者，可短时间内完成简易肺功能测试（如最大呼气末屏气时间＜20秒提示肺储备不足）；昏迷或气管插管患者，通过床旁超声（LUS）评估肺间质水肿（B线评分≥10分）、肺实变或胸腔积液。

2.急性病理状态影响：创伤患者需警惕肺挫伤（LUS可见局灶性实变伴“碎片征”）、连枷胸；感染性休克患者需监测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）及乳酸水平，早期识别全身炎症反应（SIRS）对肺的二次打击；急腹症患者注意腹腔高压（IAP≥12mmHg）对膈肌运动及肺顺应性的影响。

3.容量状态评估：通过中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）、超声下下腔静脉变异率（IVC-Collapse）综合判断，避免容量过负荷（CVP＞12mmHg+IVC变异率＜50%）导致的肺水肿，或低血容量（SVV＞13%+乳酸＞2mmol/L）引发的低氧性肺损伤。

（二）风险分层与干预预处理

基于改良肺损伤风险指数（mPRI）将患者分为低危（0-2分）、中危（3-5分）、高危（≥6分）。高危患者需在术前30分钟内完成以下预处理：

-呼吸支持：鼻导管或高流量氧疗（HFNC，流量50-60L/min，FiO?0.4-0.6）改善氧合，目标SpO?92%-95%（避免过度氧疗）；

-炎症调控：对SIRS或脓毒症患者，予乌司他丁（20万U静脉滴注）抑制中性粒细胞活化，减少肺毛细血管内皮损伤；

-膈肌功能保护：对腹腔高压患者，予小剂量呋塞米（10-20mg静脉注射）联合白蛋白（10g静脉滴注）降低IAP，同时避免低血压（MAP＜65mmHg时暂停）；

-气道管理准备：肥胖或困难气道患者，提前准备可视喉镜或纤维支气管镜，避免反复插管导致的气道损伤及低氧血症。

二、术中肺保护核心策略

（一）通气管理优化

1.保护性通气模式：

-潮气量（Vt）：采用小潮气量（4-6ml/kg预测体重，PBW=50+0.91×(身高cm-152.4)（男性）/45.5+0.91×(身高cm-152.4)（女性）），目标平台压（Pplat）＜28cmH?O，驱动压（ΔP=Pplat-PEEP）＜15cmH?O；

-呼气末正压（PEEP）：初始设置5-8cmH?O，根据LUS动态调整：肺实变区域＞20%时，逐步增加PEEP至10-12cmH?O（需监测循环耐受度，MAP下降＞15%时暂停）；COPD患者需避免内源性PEEP（auto-PEEP）叠加，通过延长呼气时间（I:E=1:2.5-3）或降低呼吸频率（RR=12-14次/分）；

-允许性高碳酸血症（PHC）：维持PaCO?45-60mmHg（合并颅内高压或严重右心功能不全者除外），避免过度通气导致的肺剪切伤；

-肺复张（RM）：仅用于LUS提示肺不张区域＞30%且氧合指数（PaO?/FiO?）＜300mmHg的患者，采用压力控制法（30cmH?O持续20秒），每2小时1次，避免用于严重气压伤、未控制的气胸或颅内高压患者。

2.麻醉药物选择：

-挥发性麻醉药（如七氟醚、地氟醚）通过抑制肺泡巨噬细胞活化、减少促炎因子（TNF-α、IL-6）释放发挥肺保护作用，维持呼气末浓度1-1.5MAC；

-静脉麻醉药优先选择丙泊酚（100-150μg/kg/min），避免依托咪酯（抑制肾上腺皮质功能，加重炎症反应）；

-阿片类药物采用舒芬太尼（0.3-0.5μg/kg/h）或瑞芬太尼（0.1-0.2μg/kg/min），联合右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）减少用量，降低呼吸抑制风险；

-肌松药选择顺阿曲库铵（0.15mg/kg负荷，0.03-0.05mg/kg/h维持），其霍夫曼降解特性避免蓄积导致的术后残余肌松。

（二）液体与循环管理

1.目标导向液体治疗（GDFT）：以每搏量（SV）、心输出量（CO）为核心指标，维持SV变异度（SVV）＜10%、每搏量指数（SVI）≥35ml/m2，避免过量液体输注（晶体液限制＜10ml/kg/h，胶体液＜5ml/kg/h）；

2.胶体与晶体比例：创伤或出血