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稳定期慢阻肺医药共管专家共识

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续呼吸道症状和气流受限为特征的慢性炎症性疾病，稳定期管理是延缓疾病进展、减少急性加重、改善生活质量的关键。医药共管模式通过整合医疗与药学资源，以患者为中心，建立“评估-干预-监测-调整”的全周期管理体系，现基于最新循证医学证据及临床实践经验，形成以下核心共识。

一、稳定期COPD的精准评估体系

精准评估是制定个体化管理方案的基础，需涵盖临床症状、肺功能、急性加重风险、合并症及患者自我管理能力等多维度指标。

1.症状与功能状态评估

-采用COPD评估测试（CAT）量表量化症状负担（0-40分，≥10分为中重度症状），改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估活动耐量（0-4级，≥2级提示显著呼吸困难）。

-6分钟步行试验（6MWT）客观评价运动耐力，步行距离＜350米提示预后较差，需加强康复干预。

2.肺功能与气流受限分级

以第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV?%pred）为核心指标，结合吸入支气管扩张剂后FEV?/FVC＜0.70确诊COPD，并分为GOLD1级（FEV?%pred≥80%）、GOLD2级（50%≤FEV?%pred＜80%）、GOLD3级（30%≤FEV?%pred＜50%）、GOLD4级（FEV?%pred＜30%）。

3.急性加重风险分层

近1年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次为高风险；＜2次为低风险。结合血嗜酸性粒细胞（EOS）计数（≥300个/μL提示对吸入糖皮质激素[ICS]反应更敏感）、C反应蛋白（CRP）等炎症标志物，进一步细化炎症表型。

4.合并症筛查与评估

COPD常合并心血管疾病（如高血压、冠心病）、代谢综合征（糖尿病、肥胖）、骨质疏松、焦虑/抑郁等。需常规检测血压、空腹血糖、骨密度（T值≤-2.5诊断骨质疏松），采用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦虑）量表筛查心理问题，合并症控制不佳会显著增加死亡风险。

二、规范化药物治疗管理

药物治疗以缓解症状、减少急性加重、改善运动耐力为目标，需根据GOLD分级、症状及急性加重风险选择药物，并注重用药安全性与患者依从性。

1.基础药物选择

-支气管扩张剂：为稳定期COPD的核心治疗药物。短效支气管扩张剂（SABA如沙丁胺醇、SAMA如异丙托溴铵）用于按需缓解症状；长效支气管扩张剂（LABA如沙美特罗、LAMA如噻托溴铵）是长期维持治疗首选，推荐单药或联合使用（如LABA+LAMA）。GOLDB级（症状重、低风险）首选LAMA或LABA；GOLDC/D级（高风险）推荐LABA+LAMA联合治疗，其中血EOS≥300个/μL或有哮喘史的D级患者可加用ICS（如氟替卡松/沙美特罗），但需警惕ICS相关肺炎风险（尤其FEV?%pred＜50%或吸烟患者）。

-祛痰与抗氧化治疗：痰黏难咳者可选用黏液溶解剂（如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸）；长期使用N-乙酰半胱氨酸（0.6gbid）可降低非吸烟、轻度COPD患者的急性加重风险。

-免疫调节治疗：反复呼吸道感染（每年≥3次）的高风险患者，可考虑接种23价肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）和流感疫苗（每年1次），必要时短期使用细菌溶解产物（如泛福舒）调节免疫。

2.吸入装置规范使用

吸入装置选择需结合患者操作能力（如手口协调、吸气流量）：

-压力定量吸入器（pMDI）：适合手口协调好的患者，建议配合储雾罐以减少口咽部沉积（尤其使用ICS时）。

-干粉吸入器（DPI）：依赖患者吸气流量（≥30L/min），老年或严重气流受限患者需评估能否正确操作。

-软雾吸入器（SMI）：药物颗粒小、流速慢，适合吸气能力弱的患者（如老年人）。

每次随访时需现场指导患者演示装置使用，纠正错误操作（如未深呼气、吸药后屏气时间不足）。

3.用药安全性监测

-ICS长期使用需监测口咽部念珠菌感染（建议吸药后漱口）、骨密度（每1-2年检测）及血糖（糖尿病患者需加强监测）。

-LAMA类药物（如噻托溴铵）需警惕尿潴留（前列腺增生患者慎用）、便秘（老年人需关注排便情况）。

-合并心血管疾病患者，避免大剂量LABA（如福莫特罗）诱发心律失常，需监测心率（静息心率＞100次/分需调整剂量）。

4.提高用药依从性策略

建立“患者-药师-医生”三方沟通机制：药师通过用药清单核对（如漏服、重复用药）、智能药盒（设置服药提醒）、电话随访等方式干预；医生结合CAT评分变化和肺功能结果调整方案，避免因疗效未达预期