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内科临床药师2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院药学部及内科各临床科室的支持下，作为内科临床药师，我始终以“以患者为中心，以合理用药为核心”的理念为指引，深度参与临床诊疗全过程，聚焦用药安全、精准与规范，在多维度药学服务中持续探索实践。现将本年度工作情况总结如下，并结合现存问题对2026年工作作出规划。

一、2025年工作总结

（一）深度参与临床诊疗，提升用药精准性

全年固定参与呼吸、消化、心血管三个内科病区的日常查房262次，覆盖住院患者1896例次，重点关注多药联用（≥5种药物）、肝肾功能不全、老年（≥65岁）、妊娠期等特殊人群的用药方案。通过动态评估患者病理生理状态、药物相互作用及治疗窗，累计提出用药调整建议317条，采纳率92.4%，其中避免严重用药风险事件12例。

典型案例：1例78岁慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并慢性肾功能不全（CKD4期）患者，入院时医嘱予莫西沙星0.4gqd抗感染。结合患者估算肾小球滤过率（eGFR）28ml/min/1.73m2，查阅莫西沙星说明书及《慢性肾脏病患者抗菌药物应用专家共识》，发现其虽主要经肝脏代谢，但肾功能不全可能影响药物清除及中枢神经系统毒性风险。与主管医师沟通后调整为左氧氟沙星0.2gq12h（根据eGFR调整剂量），治疗期间未出现头晕、抽搐等不良反应，感染控制达标时间较同类患者缩短1.5天。

（二）强化药学会诊，破解复杂用药难题

全年承接全院内科系统药学会诊138例，涵盖疑难感染、多器官功能障碍、肿瘤支持治疗等领域，完成会诊报告138份，问题解决率95.7%。重点突破领域包括：①肿瘤化疗患者的止吐方案优化：针对32例接受高致吐性化疗方案患者，通过分析5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂及激素的配伍时机与剂量，将急性期呕吐控制率从81%提升至94%；②肝衰竭患者的药物代谢调整：对17例慢加急性肝衰竭患者，通过检测血药浓度（如万古霉素、丙戊酸钠）结合Child-Pugh评分，调整给药间隔或剂量，避免了3例药物性肝损伤加重事件。

（三）推进用药教育，构建安全用药闭环

以“精准化、分层化”为原则，针对住院患者、出院带药患者及家属开展用药教育382人次。设计《内科常见疾病用药手册》（包含高血压、糖尿病、消化性溃疡等8类疾病），结合患者文化程度、用药复杂度，采用“一对一讲解+图文手册+用药提醒卡”模式。跟踪3个月用药依从性显示，使用手册的患者漏服率从19%降至7%，重复用药错误率从12%降至3%。特别针对老年患者（占比63%），增加“药品外观识别”“服药时间可视化（早中晚用不同颜色标记）”等特色内容，有效减少了因视力、记忆力减退导致的用药错误。

（四）监测合理用药，推动规范管理落地

牵头完成内科系统合理用药指标动态监测，重点关注抗菌药物使用强度（AUD）、注射用质子泵抑制剂（PPI）不合理使用、高警示药品管理等。全年内科AUD从2024年的48.2DDDs降至42.1DDDs（目标45DDDs），其中呼吸科通过实施“阶梯式降阶梯治疗”，AUD下降12%；注射用PPI不合理使用率（无适应症、疗程过长）从18%降至7%，通过制定《住院患者注射用PPI使用指南》并开展专题培训，明确仅用于上消化道出血等5类适应症，疗程不超过72小时；高警示药品（如胰岛素、低分子肝素）的双人核对执行率从95%提升至100%，未发生因核对疏漏导致的用药错误。

（五）深化药学查房，细化全程用药监护

开展专项药学查房46次，覆盖心内科（抗凝治疗）、消化科（肠内营养支持）、内分泌科（胰岛素泵使用）等亚专科。例如，在心内科抗凝治疗专项查房中，对89例房颤患者的华法林/新型口服抗凝药（NOACs）使用情况进行评估：发现23例患者因饮食（如大量食用菠菜）或联用中药（如丹参）导致INR波动超过目标范围（2.0-3.0），通过调整饮食指导、暂停相互作用中药并加强监测，INR达标率从78%提升至91%；在消化科肠内营养支持查房中，针对15例重症胰腺炎患者，提出“先短肽型后整蛋白型”营养制剂过渡方案，减少了腹胀、腹泻等不良反应，平均肠内营养达标时间缩短2天。

（六）监测不良反应，筑牢用药安全屏障

全年收集并上报内科系统药品不良反应（ADR）87例，其中新的严重ADR12例（如替格瑞洛导致的鼻出血、甲泼尼龙引发的血糖骤升）。通过建立“临床-药师-检验”联动机制，对怀疑ADR的病例24小时内完成信息采集、关联性评价及上报。针对发生率较高的“抗菌药物相关性腹泻（AAD）”（占ADR的21%），分析发现主要与三代头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯类联用有关，提出“加用益生菌（鼠李糖乳杆菌GG株）预防”方案，在68例高危患者中应用后，AAD发生率从32%降至15%。

（七）推进培训带