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老年急性胆道感染诊治专家共识(2025版)

一、流行病学与病理生理特征

老年急性胆道感染（acutebiliaryinfectionintheelderly，ABIE）指年龄≥65岁患者因胆道系统（胆囊、胆管）细菌感染引发的急性炎症，包括急性胆囊炎（acutecholecystitis，AC）和急性胆管炎（acutecholangitis，AC）。流行病学数据显示，65岁以上人群胆道感染年发病率约为1.2%~2.5%，80岁以上患者发病率显著升高（约3.8%），且女性多于男性（1.5:1）。

老年患者胆道系统存在显著退行性改变：胆囊壁增厚、弹性降低，胆管直径增宽（平均内径较青年组增加2~3mm），Oddi括约肌功能减退，胆汁淤积风险升高；同时，免疫功能呈“炎性衰老”（inflammaging）状态，T细胞功能紊乱、中性粒细胞趋化及吞噬能力下降，导致感染易感性增加。约70%的ABIE与胆道结石相关（胆囊结石占55%，肝外胆管结石占45%），其余由胆道肿瘤（12%）、寄生虫（3%）或医源性因素（如ERCP术后，8%）诱发。

感染病原体以革兰阴性菌为主（占65%~80%），最常见为大肠埃希菌（40%~50%）、肺炎克雷伯菌（15%~20%）；革兰阳性菌占15%~25%（主要为肠球菌属）；厌氧菌检出率约10%~15%（以脆弱拟杆菌为主）。多重耐药菌（MDR）感染比例随年龄增长升高，80岁以上患者MDR菌感染率可达25%~30%，需高度关注。

二、临床表现与诊断评估

2.1临床表现特点

老年ABIE临床表现常不典型，约40%患者无典型“右上腹疼痛-发热-黄疸”三联征。具体特征包括：

-症状隐匿：仅50%~60%患者主诉右上腹或剑突下疼痛，疼痛程度轻（VAS评分≤4分），部分表现为上腹胀闷、纳差；约30%患者以乏力、意识模糊、跌倒等非特异性症状为首发表现。

-体温反应迟钝：仅60%患者出现发热（体温＞37.5℃），其中高热（＞38.5℃）占比＜20%；约25%患者体温正常或低于基线水平。

-体征不明显：Murphy征阳性率仅40%~50%（青年患者约80%），右上腹压痛范围弥散，肌紧张、反跳痛少见（＜15%）。

-并发症突出：脓毒症发生率高达35%~45%（青年组约20%），其中30%患者就诊时已合并感染性休克；多器官功能障碍（MODS）发生率约15%~20%，以急性肾损伤（AKI，35%）、心功能不全（25%）最常见。

2.2实验室与影像学检查

2.2.1实验室检查

-感染标志物：白细胞计数（WBC）升高（＞10×10?/L）仅见于50%患者，约20%患者WBC正常或降低（尤其合并淋巴细胞减少时）；C反应蛋白（CRP）＞100mg/L敏感性85%，特异性70%；降钙素原（PCT）＞2ng/mL对细菌感染诊断特异性＞90%，且与病情严重度正相关（PCT＞5ng/mL提示重度感染）。

-肝功能指标：ALT、AST升高（＞2倍正常值上限）占60%~70%；总胆红素（TBil）＞34.2μmol/L见于50%~60%患者（以结合胆红素为主）；ALP、GGT升高（＞1.5倍正常值上限）达80%以上。

-器官功能评估：需常规检测乳酸（Lac）、血肌酐（Scr）、脑钠肽（BNP）、动脉血气分析（ABG），Lac＞2mmol/L提示组织灌注不足，Scr较基线升高≥50%提示AKI。

2.2.2影像学检查

-首选超声：床边超声可快速评估胆囊大小（长径＞8cm、短径＞4cm）、壁厚度（＞4mm）、周围渗出（超声Murphy征阳性）及胆管扩张（肝外胆管内径＞8mm），敏感性70%~80%，特异性85%~90%。

-增强CT/MRI：超声阴性或怀疑胆总管结石、胆道肿瘤时，推荐多期增强CT（敏感度90%）或MRCP（敏感度95%）。CT可显示胆囊壁强化缺损（提示坏疽）、周围脓肿；MRCP对胆管结石（直径＞3mm）检出率＞95%。

-核素扫描（HIDA）：仅用于超声/CT无法确诊的病例，胆囊不显影（4小时内）提示急性胆囊炎，敏感度＞95%，但老年患者肾功能减退时需慎用。

2.3严重程度分级

参考2022东京指南（TG22）并结合老年特点，将ABIE分为三级：

-轻度：无全身炎症反应（SIRS）或仅1项SIRS标准（体温＞38℃或＜36℃，HR＞90次/分，RR＞20次/分或PaCO?＜32mmHg，WBC＞12×10?/L或＜4×10?/L），器官功能正常，经抗感染治疗可控制。

-中度：满足2项及以上SIRS标准，或合并局部并发症（胆囊周围积液、胆管壁增厚＞3mm），但无器官功能障碍（Lac≤2mmol/L，Scr