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疼痛评估与慢性疼痛管理指南_fail

一、疼痛评估的核心要素与操作规范

疼痛评估是慢性疼痛管理的基础，需遵循“动态、多维、个体化”原则，通过系统收集疼痛相关信息，明确疼痛类型、机制及影响，为后续干预提供依据。

（一）主观评估工具的选择与应用

主观评估是疼痛评估的核心环节，需结合患者认知能力、文化背景选择适宜工具：

1.数字评分法（NRS）：适用于多数成年患者，要求其用0-10分（0为无痛，10为无法忍受的剧痛）量化当前疼痛强度。需注意在评估时明确“最痛”“最轻”“平均”三种状态的评分，避免单一评分导致信息偏差。例如，骨关节炎患者可能静息时NRS3分，但行走时升至7分，需分别记录。

2.视觉模拟量表（VAS）：通过10cm直线（左端“无痛”，右端“最痛”）让患者标记疼痛程度，测量标记点与左端的距离（0-100mm）。其优势在于避免数字概念混淆（如部分老年患者对“10分”的理解偏差），但需确保量表制作规范（无刻度干扰），适用于文化程度较低或语言表达受限者。

3.麦吉尔疼痛问卷（MPQ）：通过描述词分类（感觉类：刺痛、灼痛；情感类：恐惧、绝望；评价类：轻微、剧烈）帮助患者更精准表达疼痛性质。例如，神经病理性疼痛患者常选择“电击样”“针刺样”等感觉类词汇，而癌症疼痛患者可能叠加“恐惧”“崩溃”等情感类描述。临床中可简化为简版（SF-MPQ），包含11个感觉描述词和4个情感描述词，提高评估效率。

（二）多维评估内容的系统性采集

疼痛不仅是生理体验，更涉及心理、社会功能等多维度影响，需全面采集以下信息：

-疼痛特征：部位（需用人体图标记具体区域，如“下腰部正中向左侧臀部放射”）、性质（锐痛/钝痛、持续性/阵发性）、强度（结合NRS/VAS动态记录）、持续时间（慢性疼痛定义为＞3个月，需明确起始时间及进展速度）、诱发/缓解因素（如久坐加重腰椎间盘突出疼痛，热敷缓解肌筋膜疼痛）。

-伴随症状：需关注睡眠障碍（入睡困难、夜间痛醒频率）、自主神经反应（出汗、恶心、血压波动）、情绪变化（焦虑量表GAD-7评分≥10分提示焦虑倾向，PHQ-9≥10分提示抑郁可能）。例如，纤维肌痛患者常伴随广泛性疲劳、晨僵及睡眠浅、多梦等症状。

-功能影响：通过日常生活能力量表（ADL）评估疼痛对进食、穿衣、行走等基础活动的影响；工作能力指数（WAI）评估职业相关功能损害（如教师因慢性颈痛无法长时间站立授课）。

-治疗史：详细记录既往用药（包括非处方药、中药）、物理治疗、手术等干预措施的效果及副作用（如长期使用NSAIDs导致的胃肠道不适），避免重复无效治疗。

（三）客观评估的辅助价值

客观评估需结合体格检查与辅助检查：

-体格检查：重点关注疼痛区域的触诊（压痛范围、是否存在扳机点）、神经功能（感觉异常、肌力减退）、关节活动度（如膝骨关节炎患者主动屈膝＜90°）及姿势异常（慢性腰痛患者腰椎前凸减小）。神经病理性疼痛可通过轻触觉诱发痛（如用棉签轻划皮肤引发剧痛）、温度觉异常（对冷刺激过度敏感）等体征辅助判断。

-辅助检查：影像学（X线、MRI）用于明确结构异常（如椎间盘突出、关节间隙狭窄）；神经电生理（肌电图、神经传导速度）辅助诊断周围神经损伤；血液检查（炎症因子、血糖、维生素B12）排除风湿性疾病、糖尿病神经病变等病因。需注意避免过度检查（如无报警症状的慢性下腰痛无需常规行MRI），需结合临床判断。

二、慢性疼痛管理的核心策略与实施要点

慢性疼痛管理需以“改善功能、提高生活质量”为核心目标，而非单纯追求疼痛完全消失（VAS≤3分且功能改善即可视为有效）。需采用多模式干预，结合药物、非药物及多学科协作，兼顾生理与心理需求。

（一）药物治疗的规范化应用

药物选择需基于疼痛类型（伤害感受性/神经病理性/混合性）、患者合并症及药物安全性，强调个体化滴定与监测：

1.伤害感受性疼痛（如骨关节炎、术后慢性痛）

-一线药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）为首选，推荐短程、小剂量使用（如塞来昔布200mgbid，疗程≤4周）。需评估胃肠道（消化性溃疡病史）、心血管（高血压、冠心病）风险，高风险患者可联用质子泵抑制剂（PPI）或选择COX-2选择性抑制剂（如依托考昔）。

-二线药物：对NSAIDs不耐受或效果不佳者，可考虑弱阿片类药物（如曲马多50-100mgq6-8h），但需警惕中枢副作用（头晕、便秘），避免与SSRI类抗抑郁药联用（5-HT综合征风险）。

-局部用药：外用NSAIDs（如双氯芬酸凝胶）或辣椒素贴片（8%）适用于局限性疼痛（如膝/手骨关节炎），可减少全身副作用。

2.神经病理性疼痛（如糖尿病周围神经病变、带状