院感自查报告存在问题及整改措施.docxVIP

院感自查报告存在问题及整改措施

一、制度落实与执行存在问题及整改措施

（一）存在问题

1.制度更新与科室适配性不足：部分临床科室对医院感染管理相关制度的学习与落实存在滞后性。例如，2023年新修订的《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》发布后，呼吸与危重症医学科、神经外科等重点科室未及时组织全员培训，科室内部修订的“科内院感操作细则”仍沿用2021年版本，未将新制度中“接触隔离标识标准化、床单元终末消毒频次调整”等要求纳入其中，导致实际操作与最新规范存在偏差。

2.制度执行监督缺位：院感科虽每月开展全院抽查，但对非重点时段（如夜班、节假日）的监督覆盖不足。2023年第三季度抽查记录显示，急诊科、儿科门诊在晚8点至次日早8点期间，存在“诊疗操作后未及时登记紫外线消毒记录”“医疗废物交接单漏签”等问题，占同期问题总数的28%，反映出制度执行在时间维度上的监管盲区。

3.考核评价体系不完善：现有院感考核以“问题项扣分”为主，缺乏对“主动改进”的正向激励。2023年上半年考核中，仅有2个科室因“主动优化手卫生设施布局”获得额外加分，其余科室均因问题项被扣分，导致部分医护人员对院感工作的积极性停留在“避免扣分”层面，而非“主动提升”。

（二）整改措施

1.动态更新制度适配机制：由院感科牵头，每季度组织临床、护理、药剂等多部门召开“制度适用性研讨会”，针对新发布的行业规范（如2023年《医疗机构环境清洁消毒指南》），结合各科室实际业务特点（如手术室连台手术频率、新生儿科暖箱使用密度），制定“科室版”执行细则。2024年1月前完成全院42个临床科室的制度适配修订，并通过“制度要点口袋卡”“操作流程图解”等形式发放至每位医护人员，确保制度可理解、可执行。

2.强化全时段监督覆盖：建立“常规+突击”双轨监督模式。常规监督由院感科专职人员按计划开展，覆盖白班、夜班、节假日；突击监督由院感科联合护理部、医务科组成临时小组，每月随机抽取2-3个科室进行“非通知式”检查，重点核查非重点时段的制度执行情况。2023年11月起已开展3次突击检查，发现并整改“急诊抢救室紫外线消毒计时误差”“儿科治疗室医疗废物分类错误”等问题12项，同步将检查结果纳入科室月度考核。

3.完善考核激励体系：修订《医院感染管理考核办法》，增设“创新改进加分项”（如提出有效降低科室院感风险的新方法、主动上报院感隐患并推动整改）和“连续达标奖励项”（如连续3个月无院感问题的科室，可获得院感专项经费支持）。2023年第四季度考核中，ICU因“自主设计多重耐药菌患者床旁隔离标识”获得加分，普通外科因“连续3个月手卫生依从率100%”获得5000元专项经费用于设施升级，有效激发了科室主动管理的积极性。

二、重点部门院感管理存在问题及整改措施

（一）存在问题

1.手术室院感控制细节疏漏：2023年第三季度手术室监测数据显示，连台手术间空气菌落数超标率为12%（标准≤4CFU/皿），主要原因为上一台手术结束后，未严格执行“地面湿式清洁→紫外线消毒60分钟→空气净化系统运行30分钟”的全流程，部分手术护士为缩短接台时间，仅进行简单擦拭后即开启下一台手术。此外，手术器械闭合性能检测记录不完整，2023年7-9月有15次器械检测未记录具体闭合压力值，存在潜在感染风险。

2.ICU环境清洁与物品管理不规范：ICU作为院感高风险区域，2023年共发生2例呼吸机相关性肺炎（VAP），经溯源分析发现，其中1例与“呼吸机管路更换不及时（超过72小时未更换）”有关，另1例与“护理车表面细菌菌落数超标（检测值为8CFU/cm2，标准≤5CFU/cm2）”相关。日常检查中还发现，部分护士将血压计、听诊器等诊疗物品随意放置于患者床栏，未做到“一用一消毒”，增加了交叉感染风险。

3.新生儿科消毒隔离执行偏差：新生儿科暖箱的清洁消毒流程存在执行不到位问题。2023年8月抽查显示，23台暖箱中，5台内壁有奶渍残留，3台湿度传感器未按要求每日用75%酒精擦拭；此外，新生儿接触的安抚奶嘴、吸痰管等物品未做到“一人一用一灭菌”，部分护士因工作量大，存在重复使用未灭菌物品的情况（如同一患儿连续使用同一根吸痰管超过4小时）。

4.内镜中心清洗消毒流程执行不严：内镜中心是消化道、呼吸道感染防控的关键环节，但2023年第二季度生物监测发现，3条胃镜活检孔道存在致病微生物（铜绿假单胞菌），经调查系清洗人员未严格执行“测漏→酶洗→漂洗→终末漂洗”流程，其中2条内镜因测漏步骤省略，导致清洗液渗入内部管道，未能彻底清除污染物。

（二）整改措施

1.手术室全流程精细化管理：针对连台手术空气消毒问题，制定《连台手术间清消操作时间表》，明确“手术结束后10分钟