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血制品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

经您的主管医师评估，目前您因__________（简要描述病情，如“消化道大出血导致血红蛋白进行性下降”“严重创伤后凝血功能障碍”“特发性血小板减少性紫癜伴活动性出血”等）需要使用血液制品进行治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明血液制品使用的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意使用。

一、拟使用血液制品的具体信息

本次拟为您使用的血液制品类型及用量如下（根据实际情况勾选或填写）：

□红细胞悬液（规格：200ml/袋）拟用剂量：__________袋（每袋约含200ml全血制备的红细胞，血细胞比容约0.50-0.65）

□新鲜冰冻血浆（规格：200ml/袋）拟用剂量：__________袋（每袋含血浆蛋白约60-80g/L，纤维蛋白原约2-4g/L，凝血因子含量与新鲜全血大致相同）

□单采血小板（规格：1个治疗量/袋，约250-300ml）拟用剂量：__________袋（每袋含血小板≥2.5×10^11个）

□冷沉淀（规格：10-20ml/袋）拟用剂量：__________袋（每袋含纤维蛋白原≥150mg，Ⅷ因子≥80IU，血管性血友病因子、Ⅻ因子及纤维连接蛋白等）

□其他：__________（如人血白蛋白、免疫球蛋白等，需注明具体名称、规格及用量）

二、使用血液制品的医学指征

根据《临床输血技术规范》及最新诊疗指南，结合您的当前病情，使用血液制品的具体医学依据如下：

1.红细胞悬液：当您的血红蛋白（Hb）≤70g/L时，或Hb在70-100g/L但存在缺氧症状（如心悸、气促、头晕）、心肌缺血（如胸痛、心电图ST段改变）、持续出血（如呕血、黑便、伤口渗血）等情况时，输注红细胞可快速提高携氧能力，改善组织供氧。目前您的Hb为__________g/L，且存在__________（具体症状或检查结果，如“活动后气促明显”“心肌酶谱升高伴心电图T波低平”），符合输注指征。

2.新鲜冰冻血浆：当您的凝血功能检测显示凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长超过正常对照3秒以上，或国际标准化比值（INR）＞1.5，且存在活动性出血（如手术创面渗血、颅内出血）或需紧急手术时，输注血浆可补充凝血因子，纠正凝血功能障碍。目前您的PT为__________秒（正常对照__________秒），APTT为__________秒（正常对照__________秒），且__________（具体情况，如“腹腔引流管每小时引流量＞200ml”），需通过血浆输注快速改善凝血状态。

3.单采血小板：当您的血小板计数（PLT）＜20×10^9/L时，或PLT在20-50×10^9/L但存在出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血）、进行有创操作（如手术、穿刺）时，输注血小板可降低出血风险。目前您的PLT为__________×10^9/L，且__________（具体情况，如“口腔黏膜可见多处血疱”“拟行中心静脉置管术”），需输注血小板预防或控制出血。

4.冷沉淀：当您的纤维蛋白原（FIB）＜1.0g/L，或存在遗传性凝血因子缺乏（如血友病A、血管性血友病）时，冷沉淀可针对性补充纤维蛋白原、Ⅷ因子等成分。目前您的FIB为__________g/L，且__________（具体情况，如“D-二聚体显著升高伴创面渗血不凝”），需通过冷沉淀改善凝血功能。

三、血液制品的潜在风险与并发症

尽管所有血液制品均经过严格的检测与制备（包括乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒抗体等病原体筛查，以及病毒灭活/去除工艺），但受当前医学技术限制，输注仍可能引发以下风险（不限于）：

（一）非感染性不良反应

1.过敏反应：发生率约0.1%-3%，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿（如眼睑/口唇肿胀），严重者可出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克（血压下降、意识丧失）。轻度反应可通过抗组胺药（如氯雷他定）缓解；严重反应需立即停止输注，给予肾上腺素、糖皮质激素等抢救。

2.发热反应：发生率约0.5%-1%，多因血液制品中残留的白细胞或细胞因子引发，表现为输注后1-2小时内体温升高（较基础体温≥1℃），伴寒战、头痛。处理包括暂停输注、物理降温、使用解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）。

3.溶血反应：急性溶血多因血型不合（如ABO或Rh血型错误）引发，表现为腰背痛、酱油色尿、寒战高热、血压下降；迟发性溶血多发生于输