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院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治护理工作手册

一、VTE风险评估规范

VTE风险评估是防治工作的核心起点，需遵循动态、分层、精准原则，覆盖所有住院患者（含门诊手术、日间病房患者）。

（一）评估工具选择与应用

1.工具标准：采用国内专家共识推荐的《Caprini风险评估量表（第8版）》，包含40项危险因素（如年龄＞40岁、肿瘤、制动＞3天、大手术等），根据总分划分风险等级：

-低危（0-1分）：≤40岁无危险因素的小手术/非手术患者；

-中危（2分）：≥40岁小手术、或＜40岁伴1项危险因素的非手术患者；

-高危（3-4分）：≥40岁伴2项危险因素、或骨科/普外科大手术（≤30分钟）患者；

-极高危（≥5分）：骨科大手术（髋/膝关节置换、髋部骨折）、普外科≥30分钟大手术伴危险因素、肿瘤晚期、严重创伤/脊髓损伤患者。

2.评估时机与频次：

-入院/转入时：2小时内完成首次评估；

-术后患者：术后6小时内复评；

-病情变化时（如新增制动、感染、心衰等）：立即复评；

-长期住院患者（＞7天）：每3天复评1次；

-出院前：48小时内完成终末评估。

3.特殊人群调整：ICU患者需额外评估机械通气（＞48小时）、血管活性药物使用、深静脉置管等；产科患者增加妊娠期高血压、多胎妊娠、产后出血等因素；肿瘤患者关注化疗方案（如含铂类药物）、中心静脉置管类型（PICC/CVC）。

（二）评估记录与交接

评估结果需录入电子病历VTE风险评估单，标注风险等级（红/黄/绿三色标识），并在床头卡、护理记录单同步标注。转科时，转出护士需与转入护士当面交接评估结果及已实施的预防措施，确保连续性。

二、VTE分层预防措施实施

根据风险等级制定基本预防+机械预防+药物预防的个体化方案，强调多模式联合干预。

（一）基本预防措施（所有患者适用）

1.活动管理：

-非制动患者：每日主动活动≥6次，每次10-15分钟，包括踝泵运动（背屈30°→跖屈30°，每组20次）、股四头肌收缩（用力伸膝保持5秒，每组15次）、直腿抬高（抬离床面15°保持5秒，每组10次）；

-制动患者：每2小时被动活动双下肢（由家属或护理员协助完成上述动作），并进行双下肢按摩（从足背→小腿→大腿，向心方向，力度适中避免损伤）；

-术后患者：麻醉清醒后即开始床上活动，术后6-12小时（无出血风险）可摇高床头30°，术后24小时（骨科大手术除外）协助床边坐立，术后48小时逐步过渡到室内行走（首次下地需有人搀扶，防跌倒）。

2.体位与血流管理：

-卧床时抬高下肢20-30°（高于心脏水平），避免腘窝下垫枕（防止压迫静脉）；

-避免长时间坐位（＞1小时），如需坐轮椅，每30分钟活动双足；

-禁止在下肢进行静脉穿刺（尤其是左下肢，因左髂静脉受右髂动脉压迫更易形成血栓），优先选择上肢静脉。

3.饮食与补液：

-无禁忌者每日饮水量≥1500ml（心肾功能不全者遵医嘱调整），避免脱水；

-高纤维饮食（如燕麦、芹菜、火龙果）预防便秘，避免用力排便增加腹压；

-术后患者肠功能恢复后尽早进食，避免因禁食导致血液浓缩。

（二）机械预防措施（中危及以上患者）

1.间歇充气加压装置（IPC）：

-适用人群：中危患者（无下肢缺血）、高危/极高危患者（药物预防禁忌或联合使用）；

-操作规范：选择合适尺寸的腿套（测量大腿周径选择S/M/L码），连接主机后设置压力35-50mmHg（下肢动脉硬化闭塞症患者≤30mmHg），充气时间15-30秒，放气时间45-60秒，每日使用≥18小时（睡眠时可暂停）；

-观察要点：每2小时检查皮肤颜色、温度及足背动脉搏动，记录腿套边缘有无压痕（压痕持续＞30分钟需调整松紧度），出现下肢疼痛、麻木立即停用。

2.梯度压力弹力袜（GCS）：

-适用人群：中危患者（活动能力较好）、高危患者（药物预防联合使用）；

-穿戴要求：晨起前（未下床时）穿戴，选择尺寸（测量踝部、小腿、大腿周径），压力梯度为踝部18-20mmHg→小腿14-16mmHg→大腿8-10mmHg；

-维护要点：每日更换清洗（中性洗涤剂手洗，避免暴晒），检查袜体有无破损，穿戴超过8小时需脱下休息30分钟，观察皮肤有无压红、水疱。

3.足底静脉泵（VFP）：

-适用场景：ICU镇静患者、神经科意识障碍患者；

-使用方法：双足平放于泵体，启动后