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医疗质量安全与安全管理考核方案

一、考核目标

以保障患者安全为核心，通过建立科学、全面、可量化的考核体系，推动医疗机构各科室、各岗位严格落实医疗质量安全核心制度，持续规范诊疗行为，减少医疗不良事件发生，提升医疗服务同质化水平，最终实现医疗质量安全的闭环管理与持续改进。同时，强化全员医疗质量安全责任意识，构建“人人重视质量、人人参与管理、人人保障安全”的良好氛围，切实维护患者生命健康权益。

二、考核组织架构与职责

1.医院医疗质量安全管理委员会：作为考核工作的最高决策机构，负责审议考核方案、标准及重大考核结果，协调解决考核过程中的重大问题，指导全院医疗质量安全管理及考核工作的整体推进。

2.医疗质量安全管理办公室（以下简称“质管办”）：承担考核的日常组织实施工作，具体包括制定与细化考核指标、组建考核专家组、统筹考核计划执行、收集整理考核数据、分析考核结果并提出改进建议，以及向管理委员会汇报考核进展情况。

3.专科医疗质量安全管理小组：由各科室主任、护士长及医疗骨干组成，负责本科室医疗质量安全的日常自查自纠，配合质管办完成专项考核，针对本科室存在的问题制定并落实整改措施，同时向质管办反馈本科室质量安全管理的难点与需求。

4.考核专家组：从临床、医技、护理、药学、院感、后勤等领域选拔具备高级职称、丰富管理经验及专业能力的人员组成，负责依据考核标准进行现场检查、资料审核、案例分析等具体考核工作，确保考核的专业性与公正性。

三、考核范围与对象

考核覆盖全院所有临床科室、医技科室、行政后勤保障科室及全体医务人员。其中，临床科室包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科等所有直接为患者提供诊疗服务的科室；医技科室涵盖医学检验科、医学影像科、病理科、输血科、药剂科等；行政后勤保障科室包括医务科、护理部、院感科、设备科、后勤保障科等；全体医务人员涉及医师、护士、药师、技师、行政后勤人员等所有在岗工作人员。

四、考核内容与标准

（一）医疗质量核心制度落实情况（占比30%）

1.首诊负责制度：考核首诊医师是否对患者的全程诊疗负责，是否及时完成首诊病历书写，是否按规定对需转诊患者履行告知与转诊手续。抽查首诊病历100份，每发现1份未落实首诊责任的病历扣2分；因首诊医师失职导致患者诊疗延误的，每例扣5分，并纳入个人年度考核重点负面记录。

2.三级医师查房制度：考核查房层级是否完整（主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师），查房频率是否符合规定（主任/副主任医师每周至少2次，主治医师每日至少1次，住院医师每日至少2次），查房记录是否规范，是否体现病情分析、诊疗方案调整及教学指导内容。每月抽查各科室运行病历50份，每发现1份查房记录不完整或不符合规范的扣1分；查房频率未达标的，每缺1次扣3分。

3.会诊制度：考核会诊响应时间（急会诊10分钟内到位，普通会诊48小时内完成），会诊记录是否详实，是否明确提出诊疗建议，是否存在推诿会诊的情况。每月统计会诊申请单及会诊记录，急会诊响应超时每例扣3分，普通会诊未按时完成每例扣1分；会诊记录未提出有效诊疗建议的，每例扣2分。

4.分级护理制度：考核护理级别与患者病情是否匹配，分级护理措施是否落实到位，护理记录是否体现病情观察、护理措施及效果评价。每月抽查各科室护理记录80份，每发现1份护理级别与病情不符的扣2分；护理措施未落实的，每例扣3分。

5.值班和交接班制度：考核值班人员是否在岗履职，交接班记录是否完整（包括患者病情、诊疗计划、特殊医嘱等），是否履行床头交接班程序。夜间及节假日随机抽查值班在岗情况，每发现1次脱岗扣5分；交接班记录不完整的，每例扣2分；未进行床头交接班的，每例扣3分。

6.疑难病例讨论制度：考核疑难病例讨论是否及时（入院3天内未明确诊断或治疗效果不佳的病例应组织讨论），讨论记录是否包括病例分析、诊疗方案争议及最终共识，参与人员是否符合层级要求。每月抽查疑难病例讨论记录20份，未及时组织讨论的每例扣4分；讨论记录不规范的每例扣2分。

7.危重患者抢救制度：考核抢救预案是否完善，抢救设备与药品是否处于备用状态，抢救记录是否及时、准确、完整（包括抢救时间、措施、用药、患者生命体征变化等），是否成立抢救小组并明确分工。每季度组织1次抢救演练，演练不合格的科室扣5分；抽查抢救记录30份，记录不规范的每例扣3分；抢救设备药品缺失或失效的，每项扣2分。

8.术前讨论制度：考核术前讨论是否在手术前1天完成（急诊手术除外），讨论内容是否涵盖手术指征、手术方案、风险评估、应急预案等，参与人员是否包括手术医师、麻醉医师、护理人员等。每月抽查手术病历40份，未按规定进行术前讨论的每例扣4分；讨论内容不全面的每例扣2分。

9.死亡病例讨论制度：考核死亡病例讨论是否在患者死亡1周内