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医疗机构重大事故隐患判定清单（试行）

一、诊疗安全类重大事故隐患判定标准

（一）临床决策与执行缺陷

1.未严格执行首诊负责制，对急危重症患者推诿拒诊或未按规范进行紧急处置，导致患者出现呼吸心跳骤停、重要器官功能不可逆损伤等严重后果的风险持续存在。

2.未落实三级查房制度，主治医师/副主任医师及以上人员未按规范频次参与查房，对疑难病例、术后患者、重症患者的病情评估存在重大疏漏，经指出后仍未整改。

3.未执行危急值报告与处理制度，检验、检查科室未在规定时间内传递危急值信息，临床科室接获后未在30分钟内采取针对性干预措施，且存在因延误处理导致患者死亡或严重功能障碍的现实风险。

4.超范围开展诊疗活动，未取得相应诊疗科目资质擅自开展限制类医疗技术（如内镜下四级手术、心血管介入治疗等），或超出备案范围实施临床应用，经卫生健康行政部门责令改正后仍继续实施。

（二）围手术期管理漏洞

1.未执行手术安全核查制度，未在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行“三查七对”，或核查内容与实际不符（如患者身份、手术部位、手术方式错误），近1年内发生2例及以上同类问题。

2.手术风险评估缺失或流于形式，对ASA分级Ⅲ级及以上患者、高龄患者（≥80岁）、合并严重基础疾病（如心功能不全、呼吸衰竭）患者未制定个体化风险防控方案，且存在因评估不足导致术中或术后出现严重并发症的记录。

3.术后患者未按规范转入麻醉复苏室（PACU）或ICU，对麻醉恢复延迟、生命体征不稳定患者未进行持续监测，近6个月内发生2例及以上因术后监护缺失导致的呼吸抑制、循环衰竭事件。

（三）高风险操作与急救处置缺陷

1.中心静脉置管、气管插管、胸腔穿刺等有创操作未执行无菌技术规范，操作环境不符合要求（如在非清洁区域实施），或操作人员未经过专项培训考核，近3个月内发生2例及以上操作相关感染（如导管相关血流感染、肺部感染）。

2.急救药品（如肾上腺素、阿托品、胺碘酮）未按规范配备，基数不足或过期失效，急救设备（如除颤仪、简易呼吸器、心电监护仪）功能异常未及时维修，导致在患者心跳骤停等紧急情况下无法立即使用。

3.对过敏性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等急危重症未制定标准化救治流程，医护人员不掌握关键救治步骤（如肾上腺素使用剂量、气管插管时机），近1年内发生因救治不规范导致患者死亡的事件。

二、医院感染防控类重大事故隐患判定标准

（一）消毒灭菌与隔离措施缺陷

1.手术器械、腹腔镜等重复使用诊疗器械清洗消毒不达标，经检测存在致病性微生物（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）残留，或灭菌包湿包率超过5%且未采取整改措施。

2.新生儿暖箱、呼吸机管路、血液透析机等重点设备的清洁消毒未按规范执行，暖箱内表面菌落总数＞50CFU/cm2，呼吸机管路细菌菌落数＞100CFU/mL，导致患者发生医院感染（如新生儿脓疱病、呼吸机相关肺炎）。

3.感染性疾病患者（如肺结核、多重耐药菌感染者）未按规范实施隔离，隔离病房未设置独立通风系统或空气消毒设备失效，导致同一病区内发生2例及以上同源性感染病例。

（二）医疗废物与污水管理漏洞

1.医疗废物分类收集错误，感染性废物（如使用后的注射器、手术纱布）混入生活垃圾，病理性废物（如手术切除组织）未使用专用容器收集，或医疗废物暂存点未达到防渗漏、防鼠、防蚊蝇要求，存在医疗废物流失、泄漏风险。

2.污水处理设施运行异常，出水余氯浓度不符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）要求（如肠道门诊污水余氯＜6.5mg/L），或未按规范开展水质检测，近1年内因污水排放问题被生态环境部门行政处罚。

（三）重点部门感染控制缺失

1.血液透析室未对患者进行乙肝、丙肝等经血传播疾病筛查，或未按规范分区（清洁区、污染区、透析治疗区未明确划分），导致不同患者间交叉感染，近6个月内发生2例及以上血液传播疾病院内感染事件。

2.产房、新生儿科未落实手卫生规范，医护人员手卫生依从性＜80%，或未对母婴同室区域进行环境物体表面清洁消毒（如床头柜、婴儿床表面菌落数＞10CFU/cm2），导致新生儿发生脓疱疮、脐炎等感染。

3.内镜中心未对软式内镜进行清洗消毒质量监测，戊二醛浓度检测、无菌试验等关键指标未达标，或内镜储存柜未保持干燥通风，导致内镜诊疗相关感染（如细菌性痢疾、非结核分枝杆菌感染）。

三、设备与设施安全类重大事故隐患判定标准

（一）生命支持设备管理缺陷

1.麻醉机、呼吸机、除颤仪等急救设备未建立定期检测维护制度，设备故障报修后48小时内未完成维修仍继续使用，或设备关键参数（如麻醉机氧浓度、呼吸机潮气量）校准不准确，近1年内发生因设备故障导致患者伤害的事件。

2.血液透析机未按规范进行反渗水质量检测（如电导率＞10μS/cm、细菌菌落数