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医保切换医院应急预案

一、核心响应机制与触发阈值

当定点医疗机构出现医保系统全域中断、核心节点故障导致无法完成医保实时结算，或因医院整体搬迁、突发公共卫生事件（如大规模传染病暴发）、重大医疗安全事故等特殊情况，需临时切换至其他定点医院承接医保服务时，立即启动本预案。触发阈值明确为：医保系统中断超过30分钟且经技术排查确认1小时内无法恢复；医院因不可抗力导致至少50%的医保服务窗口无法正常运作；接到医保经办机构正式通知要求临时转移医保服务承接主体三种情形，任一情形满足后，由医院医保管理办公室联合信息科、医务科组成的应急指挥小组第一时间下达启动指令，确保响应不延迟。

启动指令下达后，应急指挥小组需在10分钟内完成核心成员集结，明确各模块分工：医保管理办公室牵头对接医保经办机构及承接医院，同步梳理待转移医保患者清单；信息科负责医保数据的紧急备份、脱敏及传输，确保患者医保信息安全流转；医务科统筹临床科室完成患者病情评估、转诊衔接，协调护理部做好患者转运中的医疗保障；院办公室负责对内对外信息发布，避免舆情风险；财务科同步梳理医保结算账目，做好后续对账准备。各模块需建立5分钟一次的信息互通机制，由应急指挥小组组长每15分钟汇总进展并向医保经办机构汇报，确保整个响应链路清晰、责任到人。

二、医保患者分类转移与衔接流程

针对在院医保患者，需按照“病情优先、分类处置”原则，由临床科室联合医保办逐一完成评估，分为危重症、急症、慢性病及普通门诊患者四类，制定差异化转移方案。危重症患者优先协调承接医院开通绿色通道，由转出医院安排专属医疗转运团队（含主管医师、责任护士、急救人员）全程陪同，转运前完成病情小结、用药清单、医保结算状态确认等材料的电子化归档，同步推送至承接医院医保系统及临床科室，确保患者转入后无需重复检查，直接进入针对性治疗；急症患者由转出医院开具急诊转诊单，医保办实时将患者医保信息临时变更至承接医院，确保患者在承接医院急诊结算时直接享受医保待遇，无需垫付全部费用；慢性病患者可选择转至承接医院慢性病门诊，或在转出医院完成剩余处方开具后，由医保办协调医保经办机构延长处方有效期，确保患者用药不受影响；普通门诊未结算患者，由转出医院医保办统一登记患者信息，待系统恢复后完成补结算，或引导患者直接前往承接医院门诊，凭转出医院开具的门诊转诊证明直接享受医保实时结算。

对于门诊待就诊医保患者，院办公室需通过医院官网、公众号、门诊大厅电子屏、广播等渠道第一时间发布就医调整通知，明确告知可承接医保服务的医院名称、地址、就诊流程及咨询电话。同时，在门诊大厅设置临时咨询台，安排医保办、医务科工作人员现场解答患者疑问，协助有需要的患者完成线上或线下转诊登记。对于已预约门诊的医保患者，由医院客服中心逐一电话通知，优先协调承接医院为其保留预约号源，同步将患者既往就诊记录、医保支付习惯等信息推送至承接医院，确保患者就诊体验不受影响。对于异地医保患者，医保办需在转移前同步对接参保地医保经办机构，完成异地就医备案的临时调整，避免因参保地信息未同步导致患者无法享受医保待遇，涉及跨省异地医保患者，需由医保办牵头通过国家异地就医结算平台提交紧急备案申请，确保备案审核在30分钟内完成。

三、医保数据安全与信息流转规范

医保数据涉及患者隐私及医保基金安全，因此在切换医院过程中，需建立“三重防护、全程可追溯”的数据安全机制。信息科在启动应急响应后，需立即对在院患者医保数据进行全量备份，采用“本地加密存储+异地云端备份”双模式，备份数据需完成脱敏处理，去除患者身份证号、家庭住址等敏感信息，仅保留医保编号、就诊记录、结算状态等必要业务信息。数据传输需通过医保经办机构指定的加密通道，采用点对点传输模式，传输过程中由信息科安排专人实时监控，确保数据传输完成率100%，传输后需向承接医院及医保经办机构发送数据校验码，双方确认数据完整无误后，由转出医院信息科将本地备份数据封存，待系统恢复后统一销毁，避免数据泄露风险。

在患者医保信息转移后，转出医院医保办需同步在医保系统中标记患者“临时转出”状态，待患者在承接医院完成治疗或结算后，再根据承接医院反馈的结算信息，更新患者医保状态。对于需返回转出医院继续治疗的患者，转出医院医保办需在患者返回前，对接医保经办机构完成患者医保信息的回迁，确保患者后续结算不受影响。同时，应急指挥小组需建立数据流转台账，记录每一位患者医保数据的备份时间、传输时间、接收方、校验结果及状态变更情况，台账需由医保办、信息科、财务科三方签字确认，作为后续医保基金对账及审计的重要依据，确保整个数据流转过程可追溯、可核查。

四、与承接医院的医保服务对接机制

转出医院与承接医院需在医保经办机构的见证下，签订临时医保服务承接协议，明确双方权利义务：承接医院需按照医保政策规定，为转入患