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医疗机构药物滥用监测工作手册(试行)

一、监测工作定位与核心目标

医疗机构药物滥用监测以“早发现、早干预、控风险”为核心导向，聚焦临床诊疗中高风险药物使用行为，通过系统性数据采集与分析，识别潜在滥用趋势，为规范临床用药、保障患者安全、完善药物管理政策提供科学依据。监测工作需贯穿门诊、住院、急诊等全诊疗场景，覆盖处方开具、药品调配、患者使用的全流程，重点关注麻醉药品、第一类精神药品、含特殊药品复方制剂及其他易被滥用的处方药（如长效苯二氮?类、中枢性镇咳药等）。

二、组织架构与职责分工

（一）决策层

由医院药事管理与药物治疗学委员会统筹监测工作，负责审定监测方案、协调跨部门资源、审议重大异常事件处理措施。委员会需每季度召开专题会议，听取监测进展汇报，研究制定阶段性工作重点。

（二）执行层

1.药学部门为监测主责部门，设立药物滥用监测小组（以下简称“监测小组”），成员包括临床药师、信息药师及统计学背景人员。职责涵盖：制定监测细则、组织数据采集与审核、开展动态分析、撰写监测报告、对接上级监测机构。

2.临床科室指定1名兼职监测员（建议由治疗组长或高年资医师担任），负责本科室用药数据的初步筛查，配合解释异常用药案例，参与合理用药培训。

3.信息部门负责提供HIS系统、电子病历系统的数据接口支持，保障监测所需的处方、医嘱、药品消耗等数据实时调取；协助开发监测预警模块，设置关键指标阈值（如单张处方麻醉药品剂量超过常规用量2倍、30日内同一患者重复开具同一精神药品超过3次等）。

（三）协作机制

护理部门需配合提供患者用药依从性信息（如住院患者未按医嘱用药记录）；医务部门将药物滥用监测结果纳入临床科室质量考核；院感部门协助排查因滥用导致的感染风险（如注射剂重复使用引发的血源性传播疾病）。

三、监测范围与重点指标

（一）监测药物目录

1.国家管制药品：严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》执行，覆盖所有在院使用的麻醉药品（如吗啡、芬太尼）、第一类精神药品（如哌醋甲酯、氯胺酮）。

2.重点关注药品：含可待因复方口服溶液、含麻黄碱复方制剂、右美沙芬缓释制剂等含特殊药品复方制剂；长期使用易产生依赖性的处方药（如地西泮、唑吡坦）；肿瘤患者使用的阿片类镇痛剂（需区分合理镇痛与滥用）。

（二）核心监测指标

1.处方合理性指标：无明确适应症用药占比、超说明书剂量/疗程用药占比、无疼痛评估记录的阿片类处方占比。

2.使用强度指标：限定日剂量（DDD）、每百人日用药频度（DUI）、科室/医生人均处方量。

3.异常预警指标：同一患者短时间内多科室重复取药、非治疗目的的注射剂使用（如胰岛素笔芯用于非糖尿病患者）、门诊患者连续超量开具镇咳药。

四、数据采集与质量控制

（一）数据来源与采集方式

1.结构化数据：通过HIS系统提取处方信息（患者姓名/ID、性别、年龄、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师姓名）、药品消耗数据（科室领药记录、药房调配记录）、住院患者医嘱信息（用药起止时间、剂量调整记录）。

2.非结构化数据：通过病历系统调取疼痛评估记录（如NRS评分）、药物依赖史（如既往滥用史、戒毒治疗记录）、会诊记录（如精神科对患者用药合理性的评估意见）。

（二）数据审核流程

1.自动校验：信息系统对以下情况自动标记预警：①麻醉药品处方未标注“麻”字或医师未取得相应处方权；②含麻黄碱复方制剂单次处方量超过7日用量；③同一患者30日内开具苯二氮?类药物超过2种。

2.人工复核：监测小组每日抽取5%的预警处方，结合病历资料核查合理性。重点核实：①癌症患者阿片类用药是否有病理诊断或影像学报告支持；②慢性疼痛患者是否有疼痛专科随访记录；③儿童患者使用中枢镇咳药是否符合《儿童咳嗽诊疗指南》。

（三）数据管理要求

1.隐私保护：患者姓名、身份证号等敏感信息需脱敏处理，仅保留匿名化ID；数据访问权限实行分级管理（监测小组成员→药学部主任→药事会成员），访问日志需留存至少5年。

2.数据存储：采用加密数据库存储，每日自动备份至离线存储设备；电子数据保存期限不低于10年，纸质记录（如手工登记的特殊药品使用记录）保存期限不低于药品有效期满后5年。

五、分析与干预流程

（一）常规分析

监测小组每月生成《药物滥用监测简报》，内容包括：①重点药物使用趋势（同比/环比变化）；②异常指标TOP5科室/医师；③典型案例分析（如某医师3个月内开具地西泮处方量增长120%，经核查为超范围用于焦虑症治疗）。简报需同步报送药事会、医务部及相关临床科室。

（二）专题分析

对连续2个月异常增长的药物（如含可待因溶液用量环比增长50%），启