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肾脓肿的诊断与穿刺引流/手术治疗

一、概述

肾脓肿，又称肾痈、脓肾或肾积脓，是肾脏实质及其周围组织因化脓性细菌感染而形成的局限性化脓性病变。本病可为单侧或双侧发病，也可表现为单个或多个病灶。感染多源于血行播散或尿路逆行感染，致病菌以金黄色葡萄球菌（血源性感染）和大肠埃希菌（尿路逆行感染）最为常见。临床上，患者常以急性起病、寒战高热、肾区叩痛及局部肌紧张为主要特征。由于抗生素的广泛应用，典型病例虽已减少，但糖尿病、尿路梗阻及免疫抑制患者的发病率依然较高。若未能及时诊断与治疗，感染可能蔓延至肾周间隙形成肾周脓肿，甚至引发脓毒血症、感染性休克等危及生命的并发症。

二、诊断

（一）临床表现

肾脓肿的临床表现缺乏特异性，易与急性肾盂肾炎混淆，但全身及局部症状通常更为严重。

1.全身症状：患者起病急骤，常突发寒战、高热，体温可迅速升至39℃以上，呈弛张热或稽留热型，伴有头痛、全身酸痛、恶心、呕吐及食欲不振等严重毒血症症状。热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温可短暂下降，随后再次上升。

2.局部症状：患侧腰部出现持续性剧烈胀痛或钝痛，且随体位改变（如活动、深呼吸）而加剧。疼痛可向同侧腹部、腹股沟或会阴部放射。体格检查可见患侧肾区饱满，脊肋角压痛、叩击痛明显，腰大肌刺激征阳性（患侧髋关节屈曲）。若脓肿较大，可在肋缘下或腹部触及痛性包块。

3.尿路刺激症状：由尿路逆行感染引起的病例，早期常伴有尿频、尿急、尿痛及血尿等膀胱刺激症状；而血源性感染早期往往缺乏泌尿系统症状，待脓肿破入集合系统后才出现脓尿或肉眼血尿。

（二）实验室检查

血液检查：

血常规：白细胞计数显著升高，常超过15×10?/L，中性粒细胞比例明显增高（85%），伴核左移及中毒颗粒。严重感染或长期消耗可导致正细胞正色素性贫血。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）显著升高（50mg/L），红细胞沉降率（ESR）明显增快，降钙素原（PCT）亦常升高，有助于评估感染严重程度。

血培养：在寒战高热期采血进行培养，阳性率可达30%-50%，尤以血源性感染为主，可明确致病菌并指导抗生素选择。

尿液检查：

尿常规：早期可无明显异常；发病2-3天后，可见镜下血尿、蛋白尿及大量白细胞，甚至出现脓细胞。若脓肿与集合系统相通，尿涂片革兰染色或细菌培养可发现致病菌。

尿培养：中段尿培养对尿路逆行感染的诊断价值较高，但血源性感染早期尿培养可能为阴性。

（三）影像学检查

影像学检查是确诊肾脓肿的关键手段，不仅能显示脓肿的位置、大小、形态，还能引导穿刺引流或手术。

1.超声检查：

-首选筛查方法。表现为肾实质内边界欠规则的低回声或无回声区，内部回声不均匀，可见絮状回声（脓液碎屑）。脓肿壁较厚，回声增强，后方可伴有声增强。

-彩色多普勒超声（CDFI）显示脓肿内部无血流信号，周边可见血流环绕。

-超声具有实时、动态、无辐射的优势，特别适合引导经皮穿刺活检或置管引流。

2.CT检查：

-诊断的“金标准”。平扫CT显示肾实质内类圆形低密度肿块，CT值介于水与肾实质之间（10-30HU），密度不均匀，边界模糊。

-增强扫描是鉴别诊断的核心。脓肿壁呈环形或花环状明显强化，壁厚薄较均匀，无壁结节；中心坏死区无强化。脓肿周围可见低密度水肿带，形成典型的“双环征”或“靶环征”。

-若脓肿内产气，可见气液平面，此为特征性表现。CT还能清晰显示脓肿是否破破肾包膜蔓延至肾周间隙，评估肾脏破坏程度及对侧肾功能。

3.MRI检查：

-对软组织分辨率极高，在显示脓肿范围及与周围血管、脏器关系方面优于CT。T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，脓肿壁在T1WI和T2WI上均呈等或稍低信号，增强后呈环形强化。

-磁共振弥散加权成像（DWI）对脓肿诊断有较高价值，脓腔因粘稠度高通常呈高信号（扩散受限）。

4.X线检查：

-腹部平片（KUB）诊断价值有限，仅可见患侧肾影增大、轮廓模糊、腰大肌阴影消失。若脓肿内含气，可见肾区气泡影。静脉尿路造影（IVU）可显示患侧肾功能受损，肾盂肾盏受压移位、显影延迟或不显影，但目前已很少用于脓肿急性期的诊断。

（四）鉴别诊断

急性肾盂肾炎：症状与肾脓肿相似，但全身中毒症状较轻，影像学检查无肾实质内局限性脓肿灶，抗感染治疗后体温常迅速下降。

肾细胞癌：多数无痛性血尿，低热罕见。CT增强扫描动脉期肿瘤明显不均匀强化，静脉期迅速廓清（“快进快出”），常伴有壁结节或血管侵犯，而脓肿呈环形强化且无壁结节。

肾结核：病程漫长，常有低热、盗汗等结核中毒症状，尿路刺激症状突出且顽固。尿中可找到抗酸杆菌，影像学可见肾盏虫蚀样破坏、肾盂肾盏狭窄或空洞形成，常伴有对侧肾积水。

肾囊肿出血或感染：单纯性肾囊肿合并感染时症状酷似肾脓肿，但CT平扫囊肿密度较高（出血），增强扫描囊壁薄且强化