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急性化学性烧伤诊疗指南

急性化学性烧伤是因皮肤或黏膜接触刺激性、腐蚀性化学物质后，由化学物质的原发毒性作用引发的组织损伤，常伴随局部进行性破坏及全身中毒反应。其病理机制涉及化学物质直接蛋白变性、脂肪皂化、细胞膜溶解、氧化应激损伤及经皮/呼吸道吸收后的系统毒性。诊疗需遵循“快速脱离致伤源-彻底清除残留-评估全身损害-分层处理创面-防治并发症”的核心原则，具体实施如下：

一、现场急救与转运

1.终止接触与初步清洗

接触致伤后立即脱离污染环境，脱去污染衣物（避免接触皮肤），用大量流动清水冲洗（水温15-25℃为宜，避免低温加重损伤）。冲洗时间需根据化学物质性质调整：酸性物质（如硫酸、盐酸）因与组织反应快，冲洗至少20分钟；碱性物质（如氢氧化钠、氨水）因渗透性强、持续损伤，需冲洗30分钟以上，若为生石灰等遇水放热物质，应先清除颗粒再冲洗，避免热损伤叠加；氢氟酸、苯酚等特殊物质需延长至60分钟。眼接触者取仰卧位，用等渗盐水（无盐水时用清水）从内眦向外眦冲洗，持续30分钟以上，冲洗时翻转眼睑确保穹窿部无残留。

2.特殊化学物质的预处理

-氢氟酸烧伤：冲洗后立即用葡萄糖酸钙凝胶（2.5%）局部涂抹并按摩，或10%葡萄糖酸钙（5-10ml）局部浸润注射（深度烧伤时需沿损伤边缘环形注射）；

-黄磷烧伤：用湿纱布覆盖创面（避免暴露空气复燃），禁用油质敷料（防止磷溶解吸收），冲洗时可加1%硫酸铜溶液（仅用于暴露创面，不可大面积使用，避免铜中毒）；

-苯酚（石炭酸）烧伤：冲洗后用50%酒精擦拭（溶解苯酚），再用清水冲洗；

-沥青烧伤：先用松节油或液体石蜡软化沥青，再轻轻剥离，避免暴力撕扯加重损伤；

-氰化物烧伤：冲洗后用0.1%高锰酸钾溶液湿敷（氧化氰离子），同时监测生命体征，准备亚硝酸钠-硫代硫酸钠解毒。

3.转运注意事项

转运前记录致伤物质名称、接触时间、冲洗情况及已用处理措施（如中和剂使用）。意识清醒者口服清水（无消化道损伤时）稀释残留毒物；昏迷者保持气道通畅，监测呼吸、心率、血压，建立静脉通路（避免在烧伤部位穿刺）。携带致伤物质容器或说明书（注明成分）供后续诊疗参考。

二、急诊评估与分级处理

1.全身评估

-生命体征监测：重点关注呼吸（频率、节律，有无喘鸣）、循环（血压、心率、尿量）、意识状态（GCS评分）。

-中毒筛查：根据致伤物质性质检测血电解质（如氢氟酸致低钙、高钾）、肝肾功能（磷烧伤致ALT/AST升高）、血气分析（氰化物致代谢性酸中毒）、心肌酶（百草枯致心肌损伤）等；怀疑吸入性损伤时行胸部CT、动脉血氧分压（PaO?）及碳氧血红蛋白（COHb，针对一氧化碳混合暴露）检测。

-烧伤面积与深度判断：采用中国九分法估算体表面积（BSA），注意化学烧伤深度常被低估（如碱烧伤初期仅红斑，24-48小时后加深），结合创面表现（水疱大小、基底颜色、痛觉）及皮肤温度（低温提示深度损伤）综合判断。浅II度：水疱大、基底红润、痛觉敏感；深II度：水疱小、基底红白相间、痛觉迟钝；III度：焦痂形成、皮革样变、无痛觉。

2.分级处理策略

-轻度烧伤（BSA＜10%，无特殊部位及全身中毒）：门诊处理，重点清创、保护创面；

-中度烧伤（BSA10%-30%，或特殊部位如眼、会阴、呼吸道，或伴轻度中毒）：收住烧伤科，监测生命体征及生化指标；

-重度烧伤（BSA＞30%，或III度＞10%，或伴中重度中毒如急性肾损伤、ARDS）：收入ICU，多学科协作（烧伤科、急诊、肾内科、呼吸科）。

三、创面处理与修复

1.清创与中和

伤后6-12小时内完成彻底清创（化学烧伤无明确“黄金时间”，延迟清创仍可能加重损伤）。用无菌生理盐水冲洗残留化学物质（必要时在麻醉下翻剥创缘），剪除失活组织（避免过度清创）。中和剂仅用于特定情况：如强碱烧伤（pH＞10）可用0.5%-5%醋酸或2%硼酸溶液湿敷（避免中和反应产热）；强酸烧伤（pH＜2）可用5%碳酸氢钠溶液冲洗（仅适用于非眼、非大面积创面）。需注意：中和剂可能导致二次损伤，不推荐常规使用，优先选择持续冲洗。

2.创面覆盖与修复

-浅II度创面：保留完整水疱（低位剪破引流），外敷含银离子敷料（如磺胺嘧啶银）或水胶体敷料（如Duoderm），3-5天换药1次；

-深II度创面：早期切痂（伤后3-7天），刃厚皮片或中厚皮片移植（供皮区首选大腿）；若创面感染（分泌物增多、异味、周围红肿），需先行负压封闭引流（VSD）控制感染，待肉芽新鲜后植皮；

-III度创面：伤后24-48小时内行切痂（深度达深筋膜），大张自体皮移植（刃厚皮片，厚度0.2-0.3mm），供受区比例1:3-1:5；若自体皮源不足，采用异体皮/