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急性水电解质紊乱纠正指南

急性水电解质紊乱是临床常见急症，涉及水、钠、钾、钙、镁、磷等多种离子平衡失调，若处理不当可迅速进展为多器官功能障碍甚至危及生命。其纠正需基于精准的病理生理分析、动态评估及个体化干预，以下从核心紊乱类型、评估方法及具体纠正策略展开阐述。

一、脱水类型识别与补液策略

脱水本质是水钠丢失比例失衡，根据血钠浓度可分为低渗性、等渗性、高渗性脱水，需结合病因、临床表现及实验室指标综合判断。

（一）低渗性脱水（血钠130mmol/L）

病因：常见于大量体液丢失（如呕吐、腹泻、烧伤）后仅补充水分或低渗液，或长期使用排钠利尿剂、肾上腺皮质功能减退导致钠排出过多。

病理生理：细胞外液低渗，水分向细胞内转移，细胞外液容量进一步减少，同时抗利尿激素（ADH）分泌受抑制，尿量初期增多（稀释尿），后期因血容量不足激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），尿量减少但尿钠仍低（10mmol/L）。

临床表现：以循环衰竭症状为主，如乏力、恶心、直立性低血压、皮肤弹性差，严重者出现脑水肿（嗜睡、抽搐）。

纠正策略：优先补充高渗盐水（3%氯化钠）以提升细胞外液渗透压，同时补充血容量。初始补液量计算需考虑累积损失量与继续损失量：

-累积损失量（缺失钠量）=（目标血钠-实测血钠）×体重（kg）×0.6（女性0.5）。目标血钠初始设定为125mmol/L（避免纠正过快），输注速度每小时提升血钠1-2mmol/L，24小时内不超过10mmol/L。

-合并休克时，先快速输注等渗盐水（0.9%氯化钠）1000-2000ml扩容，待血压稳定后再调整渗透压。

-需监测血钠每2小时1次，直至稳定，避免血钠上升过快诱发桥脑中央髓鞘溶解症（CPM）。

（二）等渗性脱水（血钠130-150mmol/L）

病因：最常见于消化液急性丢失（如肠梗阻、胃肠减压）、大面积烧伤早期、大量放腹水等，水钠成比例丢失，细胞外液渗透压无显著变化。

病理生理：细胞外液容量减少，ADH与RAAS同时激活，尿量减少、尿钠降低（20mmol/L），细胞内液无明显变化。

临床表现：口渴不明显（因渗透压正常），主要表现为尿少、皮肤干燥、眼窝凹陷、血压下降，严重时出现少尿或无尿。

纠正策略：补充等渗平衡液（如乳酸林格液），兼顾钠、氯及酸碱平衡（乳酸林格液含钠130mmol/L、钾4mmol/L、钙2.7mmol/L、乳酸根28mmol/L，更接近细胞外液成分）。补液量计算：

-累积损失量=（体重×0.2）×（1-当前Hct/正常Hct）（Hct为红细胞压积，正常男性40%-50%，女性35%-45%）。

-初始2小时输注1000-1500ml，之后根据尿量（目标每小时0.5ml/kg）、血压（收缩压90mmHg）、中心静脉压（CVP5-12cmH2O）调整速度，24小时内补足丢失量的1/2-2/3，剩余量次日补充。

（三）高渗性脱水（血钠150mmol/L）

病因：多因水分摄入不足（如昏迷、术后禁饮）或丢失过多（如糖尿病高渗状态、尿崩症、高热出汗），钠丢失相对较少，细胞外液高渗。

病理生理：细胞外液高渗促使水分从细胞内转移至细胞外，细胞内脱水为主，ADH分泌增加致尿量减少（尿比重1.020），尿钠可正常或升高（因血容量不足时RAAS激活，尿钠降低）。

临床表现：显著口渴、尿少、唇舌干燥，严重时出现脑细胞脱水（烦躁、谵妄、昏迷）。

纠正策略：优先补充低渗液（0.45%氯化钠或5%葡萄糖），降低细胞外液渗透压。补液量计算：

-缺失水量（L）=（实测血钠-正常血钠）×体重（kg）×0.6/正常血钠（正常血钠取140mmol/L）。

-初始4小时输注计算量的1/3-1/2，之后每2小时监测血钠，调整输注速度（每小时血钠下降不超过0.5mmol/L，24小时内不超过10-12mmol/L），避免渗透压快速下降导致脑水肿（尤其儿童、老年人）。

-合并糖尿病高渗状态时，需同时小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）降低血糖，但需注意血糖下降速度（每小时3.9-6.1mmol/L），避免因血糖骤降导致脑水肿。

二、钠代谢紊乱的精准干预

钠代谢紊乱常与脱水并存，但需区分容量状态（低容量、等容量、高容量）及病程（急性48小时、慢性≥48小时），以制定差异化方案。

（一）低钠血症（血钠135mmol/L）

分类与评估：

-低容量性低钠：尿钠20mmol/L（肾外丢失，如呕吐、腹泻）或20mmol/L（肾性丢失，如利尿剂、肾小管酸中毒）。

-等容量性低钠：常见于抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），尿钠40mmol/L，尿渗透压血渗透压。