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急性下消化道出血诊疗指南

急性下消化道出血（AcuteLowerGastrointestinalBleeding,ALGIB）指Treitz韧带以远的消化道（包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛管）急性出血，临床表现为鲜血便、暗红色血便或粪隐血阳性伴循环障碍，严重者可危及生命。其诊疗需遵循“快速评估-精准诊断-个体化止血-全程管理”的核心路径，以下从关键环节展开详述。

一、快速评估与初始处理

（一）生命体征与病情分级

接诊后立即监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度及意识状态。重点关注休克预警指标：收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg、心率＞100次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、四肢湿冷或意识改变。采用休克指数（心率/收缩压）评估血容量：休克指数≥1提示血容量丢失＞30%（约1500ml），需紧急干预；休克指数＜0.5为血容量正常。

根据出血量及临床表现将病情分为三级：

-轻度：仅有黑便或少量血便，无循环障碍，血红蛋白（Hb）＞100g/L；

-中度：血便量较多，心率＞100次/分或收缩压＜100mmHg，Hb70-100g/L；

-重度：大量鲜血便，心率＞120次/分或收缩压＜90mmHg，Hb＜70g/L或进行性下降。

（二）紧急复苏与支持治疗

1.液体复苏：建立2条以上静脉通路，首选等渗晶体液（如0.9%氯化钠、乳酸林格液）快速输注，初始30分钟内输注500-1000ml。若收缩压仍＜90mmHg，可加用胶体液（如羟乙基淀粉），但需避免过量（每日≤1500ml）以防凝血障碍。

2.输血指征：Hb＜70g/L或合并心脑血管基础疾病者Hb＜80g/L时需输注红细胞悬液，目标Hb维持在70-90g/L（老年或冠心病患者可放宽至80-100g/L）。血小板＜50×10?/L或存在凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞1.5）时，补充血小板、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。

3.药物辅助：生长抑素（奥曲肽25-50μg/h持续泵入）可减少内脏血流，对血管性病变出血可能有效；质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推后续8mg/h维持）虽对上消化道出血更关键，但可常规使用以降低应激性溃疡风险；避免使用血管加压素（可能加重肠缺血）。

（三）排除上消化道出血

约10%-15%的血便可能源于上消化道出血（如十二指肠降部以下出血），需通过以下方法鉴别：

-鼻胃管抽吸：抽取胃液为血性或咖啡渣样提示上消化道出血；

-急诊胃镜：生命体征稳定者应在24小时内完成，可明确有无食管、胃及十二指肠出血；

-血红蛋白与血尿素氮（BUN）比值：上消化道出血时BUN/Hb＞30（因血液蛋白在肠道分解吸收），下消化道出血多＜30。

二、病因诊断与定位

（一）优先检查策略

根据出血速度和病情稳定性选择诊断顺序：

-活动性出血（大量血便/血流动力学不稳定）：首选CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA），可快速定位出血灶（出血速率＞0.5ml/min时CTA阳性率80%-90%）；

-非活动性出血或少量出血：首选急诊结肠镜（出血后24-48小时内），同时完成肠道准备（聚乙二醇电解质散2-4L2小时内口服，或清洁灌肠），避免因准备不充分遗漏病变；

-隐匿性或小肠出血：胶囊内镜（敏感性80%-90%）或双气囊小肠镜（可同时治疗），适用于结肠镜阴性且CTA/DSA未发现出血灶者。

（二）常见病因的诊断要点

1.结直肠憩室出血（占ALGIB的30%-40%）：多为右半结肠（80%），表现为突发无痛性鲜血便，内镜下可见憩室开口处渗血或裸露血管；CTA可见对比剂外溢至肠腔，DSA显示憩室区域血管染色。

2.血管发育不良（AVM）（占15%-20%）：好发于右半结肠，内镜下呈红色、星芒状或蜘蛛样血管扩张，表面易糜烂出血；CTA可显示异常血管丛，DSA可见血管团及早期静脉显影。

3.结直肠癌（占10%-15%）：多为持续性或间歇性出血，伴排便习惯改变、腹痛或腹部包块，内镜下可见菜花样或溃疡型肿物，活检可确诊；CT可见肠壁增厚或占位。

4.炎症性肠病（IBD）（占5%-10%）：溃疡性结肠炎表现为黏液脓血便伴里急后重，内镜下黏膜连续性充血、糜烂及浅溃疡；克罗恩病多为回肠末端或右半结肠受累，可见节段性溃疡、卵石征。

5.缺血性结肠炎（占5%-8%）：多见于老年、合并动脉粥样硬化或心衰患者，表现为腹痛后血便，内镜下黏膜节段性充血、瘀斑或浅溃疡（以脾曲最常见），病理可见黏膜坏死及含铁血黄素沉积。

6.其他：痔/肛裂（鲜血附于粪便表面或便后滴血，肛检可确诊）、肠道息肉（内镜下可见带蒂或广基隆起，活检可鉴别增生性/腺瘤性）、放射性肠炎（有盆腔放