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急诊科患者护理实践指南(2025年版)

一、分诊与分级管理

急诊科分诊是实现高效救治的首要环节，需遵循“快速识别、精准分级、动态调整”原则。采用改良版急诊分诊五级评估系统（ESI-5），结合生命体征、意识状态、主诉紧急程度及潜在风险综合判定。分诊护士需具备5年以上急诊临床经验，经省级急救护理培训认证，每半年接受复训考核。

分级标准与处置优先级：

1.Ⅰ级（濒危）：呼吸心跳骤停、严重气道梗阻（如喉头水肿）、持续性癫痫大发作等。需立即进入抢救室，1分钟内启动急救团队（包括医师、护士、麻醉师），开放气道（必要时气管插管）、实施胸外按压或除颤。

2.Ⅱ级（危重）：收缩压＜90mmHg（或较基础值下降＞40mmHg）、血氧饱和度＜90%（未吸氧状态）、意识模糊/昏迷（GCS≤8分）、急性胸痛伴大汗（高度怀疑心梗）等。5分钟内完成评估，优先分配抢救床单元，30分钟内完成血常规、心肌酶、血气分析等关键检查。

3.Ⅲ级（急症）：中重度疼痛（NRS评分7-10分）、发热＞39.5℃伴寒战、非复杂性骨折（如闭合性桡骨远端骨折）、急性胃肠炎伴中度脱水（尿量＜0.5ml/kg/h）等。15分钟内完成初步评估，2小时内安排专科会诊或检查（如X线、超声）。

4.Ⅳ级（亚急症）：轻度疼痛（NRS评分4-6分）、低热（37.3-38.5℃）、普通感冒伴咳嗽、轻度软组织挫伤等。30分钟内完成评估，4小时内完成基础检查（如血常规、尿常规）。

5.Ⅴ级（非急症）：慢性疾病稳定期（如控制良好的高血压）、轻度皮肤擦伤、健康咨询等。60分钟内完成评估，指导门诊随访或社区处理。

分诊过程中需动态更新级别，如Ⅱ级患者经处理后生命体征稳定可下调至Ⅲ级，Ⅲ级患者出现意识恶化需立即升级至Ⅱ级。

二、初始评估与快速处置

遵循ABCDE评估流程（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露与环境控制），确保10分钟内完成系统评估并启动干预。

1.气道管理（A）

-评估：观察有无三凹征、喉鸣音，询问“能否说话”（无法发声提示严重气道梗阻）。

-干预：

-无梗阻但意识障碍者：取侧卧位，使用口咽通气管（清醒患者禁用）；

-部分梗阻（能发声但气促）：鼓励自主咳嗽，准备喉镜及气管插管包；

-完全梗阻（无法发声、双手抓喉）：立即实施海姆立克急救法（成人腹部冲击，孕妇/肥胖者胸部冲击），无效时行环甲膜穿刺（使用14G静脉留置针连接氧源，流量15L/min）。

2.呼吸支持（B）

-监测：持续心电监护（呼吸频率、血氧饱和度），3分钟内完成血气分析。

-氧疗：

-低氧血症（SpO?＜90%）：鼻导管（2-6L/min）或面罩（6-15L/min）给氧，目标SpO?92%-95%（COPD患者目标88%-92%）；

-急性呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg）：无创正压通气（NIV），参数设置IPAP10-20cmH?O，EPAP4-8cmH?O，密切观察30分钟，无效则转为有创通气；

-张力性气胸：立即用16G穿刺针在锁骨中线第2肋间排气，后续放置胸腔闭式引流。

3.循环支持（C）

-止血：外出血首选直接压迫（持续5-10分钟），无效时使用止血带（标记时间，上肢不超过1小时，下肢不超过1.5小时）；

-容量复苏：休克患者（乳酸＞2mmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h）快速输注晶体液（首剂30ml/kg，30分钟内完成），低血压未纠正者加用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min，根据血压调整）；

-心脏骤停：立即开始高质量CPR（按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压-通气比30:2），每2分钟轮换按压者，室颤/无脉室速时3分钟内除颤（双相波200J，单相波360J），复苏后目标体温32-36℃（持续24小时）。

4.神经功能评估（D）

-快速判断：GCS评分（睁眼、语言、运动），瞳孔对光反射（双侧等大等圆，直径2-5mm）；

-脑卒中识别：使用FAST+原则（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time时间记录+T（Test）血糖检测），血糖＜3.9mmol/L时立即静推50%葡萄糖20ml；

-癫痫持续状态：地西泮10mg静脉注射（2mg/min），无效时予苯妥英钠15-20mg/kg（50mg/min），监测心电图（避免QT间期延长）。

5.暴露与环境控制（E）

-充分暴露：去除患者衣物（注意保暖，室温维持22-24℃），检查全身有