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疾病知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

为维护您的合法权益，保障医疗活动安全、规范进行，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规要求，在为您实施诊疗措施前，我们将向您充分告知病情、诊疗方案及可能存在的风险，您可在全面了解相关信息后，自主决定是否同意接受建议的诊疗方案。

一、当前病情与诊断依据

经您主诉（症状描述：如“反复上腹痛3月，加重1周”）、体格检查（阳性体征：如“剑突下压痛（+），无反跳痛”）、辅助检查（包括但不限于实验室检验、影像学检查等结果：如“胃镜提示胃窦部溃疡（A1期），幽门螺杆菌检测（+）”）及多学科讨论（如需），目前初步诊断为：________（疾病全称，如“胃窦部消化性溃疡伴幽门螺杆菌感染”）。

诊断依据如下：

1.症状学依据：________（具体描述症状的发生时间、性质、诱因、缓解因素等，如“规律性餐后上腹痛，与饮食相关，伴反酸、嗳气”）；

2.体征依据：________（具体描述阳性体征，如“腹部触诊剑突下局限性压痛，无肌紧张及反跳痛”）；

3.辅助检查依据：________（具体列举关键检查结果，如“胃镜显示胃窦小弯侧可见一大小约1.2cm×1.0cm溃疡，边缘充血水肿，底覆白苔；快速尿素酶试验提示幽门螺杆菌感染（+++）”）；

4.鉴别诊断：________（简要说明已排除的相似疾病及依据，如“已完善腹部超声排除胆囊结石，肿瘤标志物检测未见异常，暂不考虑胃癌”）。

二、建议的诊疗方案及实施理由

根据《________疾病诊疗指南（202X年版）》（具体指南名称）及本医疗机构临床诊疗规范，结合您的年龄、身体状况、疾病严重程度及个人意愿，经综合评估，建议采取以下诊疗方案：

（一）方案名称及核心内容

________（如“根除幽门螺杆菌+抑酸护胃治疗”），具体包括：

1.药物治疗：________（详细说明药物名称、剂量、给药方式、疗程，如“奥美拉唑20mgbidpo（餐前30分钟），阿莫西林1.0gbidpo（餐后），克拉霉素0.5gbidpo（餐后），枸橼酸铋钾220mgbidpo（餐前30分钟），疗程14天；后续继续奥美拉唑20mgqdpo，总疗程8周”）；

2.辅助措施：________（如“治疗期间避免饮酒、辛辣刺激饮食，停药4周后复查幽门螺杆菌及胃镜”）；

3.监测与随访：________（如“治疗第1周复诊评估药物不良反应，治疗第4周复查血常规、肝肾功能，治疗结束后1个月复查胃镜及幽门螺杆菌”）。

（二）选择本方案的理由

1.循证医学依据：________（引用指南或权威研究数据，如“《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐含铋剂的四联疗法作为一线根除方案，根除率可达85%以上”）；

2.个体适应性：________（结合患者具体情况说明，如“您年龄45岁，无肝肾基础疾病，无青霉素过敏史，符合四联疗法用药指征”）；

3.预期目标：________（明确治疗目的，如“根除幽门螺杆菌，促进溃疡愈合，降低溃疡复发及癌变风险”）。

三、可能出现的风险及应对措施

任何医疗措施均存在潜在风险，即使严格遵循诊疗规范，仍可能出现无法完全避免的不良事件。以下为您详细说明本诊疗方案可能伴随的风险、发生概率及应对措施：

（一）药物相关风险

1.过敏反应：________（如“阿莫西林可能引发皮疹、瘙痒，严重者可出现过敏性休克，发生率约0.01%-0.1%”）；

应对措施：________（如“用药前已确认无青霉素过敏史，治疗期间密切观察，若出现皮疹立即停药并给予抗组胺药物，过敏性休克时立即予肾上腺素、激素等急救”）；

2.胃肠道反应：________（如“克拉霉素可能引起恶心、呕吐、腹泻，发生率约10%-15%”）；

应对措施：________（如“建议餐后服药，症状轻微者可耐受，严重者调整用药剂量或更换抗生素”）；

3.肝肾功能影响：________（如“长期使用质子泵抑制剂可能导致转氨酶轻度升高，发生率约2%-5%”）；

应对措施：________（如“治疗期间定期监测肝肾功能，若指标异常升高（超过正常值2倍），则暂停用药并对症处理”）。

（二）疾病本身进展风险

即使接受规范治疗，仍存在以下可能性：

1.治疗失败：________（如“幽门螺杆菌根除失败率约10%-15%，可能与细菌耐药、患者依从性差等有关”）；

应对措施：________（如“停药4周后复查，若仍阳性，根据药敏